[公共卫生]中国与艾滋病——机遇之窗_中国治疗艾滋病

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中国与艾滋病——机遇之窗2007-09-14 13:21标签：aids文章来源：东珍AIDS翻译项目组

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季北慈（Bates Gill），博士 苏珊.奥凯（Susan Okie），医学博士

新英格兰医学杂志

东珍AIDS翻译项目

崔一达 赵庆国 蔡玮钰 刘匡宇译

崔一达 赵庆国 蔡玮钰校

去年12月，上世纪90年代感染艾滋病的两个中年妇女在武汉努力地向外国访客说明，中国的新艾滋病治疗计划是如何改变了她们的生活。突然，其中一位妇女12岁的女儿开口了。她说，她妈妈以前病得下不了床，她自己不得不辍学回家打理家务和农活。但是自从这位妇女开始服用抗逆转录酶病毒药物以后，她的身体恢复得很快，已经可以重新下地干活，并且将她的女儿送回了学校。

类似的故事在中国正变得越来越普遍，这反映了政府在处理艾滋病问题做法上的显著转变。尽管早在1989年中国已发现首例艾滋病，但政府在2001年之前一直没有公开承认疫情的蔓延。两年之后，非典型肺炎的爆发引起了全世界的关注，中国政府出人意料地改变了策略，开始推行其积极进取的抗艾计划——成立跨部门委员会，协调政府各部门的行动，并实施国家艾滋病治疗计划。国家艾滋病预算由2002年的约一千二百五十万美元增加到2005年的约一亿美元和2006年的约一亿八千五百万美元（注1）。2006年1月，中国国务院颁布了艾滋病防控方面的法规，简述了中央和地方政府的职责，规定了被感染者的权利和义务。法规要求以县级管辖区域为单位，向需要接受治疗的贫困家庭免费提供药物，向需要阻断母婴感染的患者免费提供咨询和治疗。法规同时规定，被感染者不得故意传播艾滋病，禁止在工作、教育、婚姻和医疗保健方面歧视被感染者。

中国政府颁布了一个雄心勃勃的5年计划，内容包括对公众进行艾滋病常识教育，减少对患者和感染者的羞辱，培训卫生工作者和技术人员，大幅改良治疗手段，完善监督机制，向易感人群提供咨询和调解服务。政府估计中国有65万感染者，并且希望在2010年到来时将感染者总数控制在150万以下。

中国这些年来的举措“确实发生了巨大的变化”，联合国艾滋病规划署执行主任彼得皮奥特说，“中央的领导和政策已经日臻完善”。

中国和国际卫生官员均对疫情控制的前景表示乐观，但仍强调必须尽快采取措施。卫生部近期统计数字表明，被感染者人数大约占到了全国人口总数0.05%，但截止到2006年10月底，仅有183，773名感染者得到确诊。尽管全国所有31个省都存在艾滋病疫情，但据信大约四分之三的感染者居住在如下五个省区：广东，广西，河南，新疆，以及云南（注2）。河南及其周边的几个省份在上世纪90年代农村地区卖血风潮中，因血站使用不洁的器材导致感染，继而爆发出大规模的艾滋病疫情。其余四省为沿海或边境省份，境内的海洛因交易错综复杂，当地艾滋病主要传播途径为注射吸毒。中国的疫情“还很年轻，”美国疾病防控中心驻华办事处主任叶雷（Ray

Yip）说，“疫情高度集中在几个最高危人群里，即使是在性工作者这样的人群中，疫情也没有恶化到无法控制的地步。”

但情况可能会迅速恶化。据世界卫生组织驻中国北京办事处的艾滋病高级顾问欧康宜（Connie

Osborne）介绍，在中国艾滋病新增感染病例中，48.6%是通过吸毒传播，49.8%通过性途径传播，仅1.6%通过母婴传播。中国正在经历经济与社会的剧变，包括农民进城，卖*嫖娼的盛行和非法吸毒的蔓延。“这样的局面非常混乱，”美国疾病防控中心的叶雷（Yip）说，“如果五年内疫情得不到控制，存在艾滋病高危行为人数的激增将使情况火上浇油。”考虑到中国众多的人口，即是疫情稍有恶化也会产生极大破坏力。“如果感染人数比率上升到4%，就会有5200万人受到感染，比现在全球感染者的总数还要多。”中国国家性病与艾滋病预防控制中心主任吴尊友说。

中国抗击艾滋病的决心已经吸引到了大批资金。截至2005年底，艾滋病国际援助项目已在全国27个省份实施，提供了大约两亿两千九百万美元的资金（注3）。中国从抗击艾滋病、肺结核以及疟疾全球基金中获得了大约一亿三千四百万美元的资助，这使得未来五年内，每年至少可以保证一千四百万美元的投资，以支持可能接触到高危人群的社会团体（注4）。中国同时也从其他许多国际合作伙伴中获得艾滋病控制方面的援助。

在北京，卫生官员常常宣称，控制艾滋病仅是现有政策实施过程中的技术性问题。尽管中国政府也的确做出了一些艰难的抉择——比如，支持针具更换计划，为注射吸毒者建立美沙酮维持治疗门诊——其他一些关键问题仍需重视。

首先，艾滋病患者和高危人群仍然受到歧视和羞辱，而这两类人群又正是医疗中的难点。医护人员被指对艾滋病疑似患者拒诊。诸如河南文楼村等“艾滋病”村的村民，由于献血而受到感染找不到工作，他们的农产品也没有市场。

通过非道德行为以及犯罪行为感染艾滋病的人群遭受了更大的羞辱。艾滋病感染者的绝大多数是由注射吸毒者或性工作者构成的，他们很难接受到心理咨询和医疗护理。很大程度上是他们所背负的污名使他们转入地下。而担负艾滋病预防和治疗任务的公共卫生机构与负责惩治违法活动的公安机关之间却总是矛盾重重。“尽管在职官员可能承认注射吸毒者可能既是病人又是嫌犯，”联合国艾滋病规划署皮奥特（Piot）说，“但这种理念却没有得到每一位警务人员和安全人员的内在认同。”

2007年2月，河南老医生，艾滋病活动家高耀洁因遭到拘禁而无法领取一份来自美国的国际奖项，就是地方政府行为悖于国家政策的一个近例。当国际压力不断升温时，高才被允许出国。

中国大约半数的艾滋病患者是通过吸毒时共用针具而感染的。2005年，政府授权在全国迅速开设了多所美沙酮维持治疗门诊。吴尊友说，截至2006年底，中国一共开设了320个类似诊所，每个诊所平均每天可为200个病人提供美沙酮；目标是到2008年建立起1500个诊所。叶雷（Yip）认为，这个计划是政府抗艾决心的最有力的证据：“这表明，政府理解了吸毒与艾滋病控制之间的重要关系。这使得我们可以帮助那些边缘人群。”

然而目前，多数网站未能在例如共用针具和注射器、同伴咨询、检测或就业咨询等方面提供更多全面的服务。此外，地方政府也为建立此类诊所做出过努力，但一些反对的声音常常使其受阻。这些反对的声音包括：抱怨诊所“有伤风化”，质疑在市民尚未享受到免费治疗或医疗补贴的情况下，吸毒者是否应得到这种待遇。吴尊友表示，虽然中国已经实施了针具更换计划，但因计划未能减少静脉毒品注射的使用，所以它们只会被用于无法采取美沙酮维持治疗的地区。

男男性行为者是另一危险人群，而这一人群至今未得到应有的关注。中国的传统道德十分排斥同性恋，男人背负着巨大的传宗接代的压力。据估计，男男性行为者约有五百万到一千万，并且这个数字还会随着社会观念的改变继续上升。中国卫生部官员估计，全国约有百分之一的男同性恋者是HIV阳性患者（注5）。他们还成立了一个由活动家和行为专家等组成的顾问团，宣传有关这些边缘人群的政策。但在允许非政府和民间社会组织参与抗击艾滋病方面，中国还有很长的路要走。

中国还面临着一个艰巨的任务，即查明五十万或更多潜在的艾滋病病毒感染者的具体位置。2004年至2005年，中国开展了一个大规模检测计划。该计划旨在查明20世纪90年代艾滋病疫情大爆发中献血的感染者，并且在戒毒所和监狱进行检测。该计划使得最近报告的艾滋病病例显著上升。

不过，仍有70％的感染者未被确诊。除监狱和戒毒所以外，进行艾滋病病毒检测都是自愿的。2003年10月，婚前性病强制检测被取消，但是仍有一些地区可能会恢复检测。大多数人不愿意接受检测，因为害怕自己名誉受损、隐私无法得到保护，还包括缺少有效的咨询与治疗安排。此外，尽管筛检试验是免费的，但是在复检的时候患者却需要付上25至40美元——在中国有些地区，这几乎是居民一个月的收入。对复检的依赖使得进行追踪测验的患者减少：许多人从没得到自己的检测结果，奥斯本（Osborne）称。他还说，世界卫生组织正在推行快速检测措施。

不像其他多数国家，中国的艾滋流行主要集中在偏远的农村地区。当地居民基本得不到有关健康护理。于是抗击这种流行病的重担就落在了县级行政单位上。在中国3，000多个县里，保证有效且正规的相关防治工作的进行是一项非常艰巨的任务。因此中央政府精神的贯彻程度会因各地方的当地资源和实际情况而异。艾滋病对贫困地区的打击最大，绝大多数偏远地区都有很大的现实困难，无法提供资金，培训以及相关人员。“随着市场经济的引进，贫困地区失去了公共医疗及其他服务，这种情况在农村地区尤为严重”，联合国艾滋病规划署的帕尔特(Piot)称，“即使政府有意，使每个人都得到治疗也绝非易事。”

自2003年，中国迅速开展了抗逆转录病毒的一线治疗工作。到2006年底，约有24，400人正在接受治疗，而2005年同期接受治疗的人数为20，450。今年接受治疗人数有望达到30，000人至35，000人。但是人数增长速率可能会减慢，这是因为边缘人群要比那些由于献血而感染艾滋病的人群更难以接受该项治疗。世界卫生组织驻北京的官员担心在2010年以前，中国的免费治疗项目恐怕难以实现其覆盖80％相关人群的目标。届时将有一百万到一百五十万人为艾滋病阳性人群，可能会有二十万或者更多的人需要接受治疗。

中国的一线治疗方法几乎全部依靠国产的普通药物，包括使用盐酸环苯扎林、去羟肌苷与奈韦拉平片，或者盐酸环苯扎林、他莫昔芬和去羟肌苷。这些药物均有严重的副作用，并且引发了人们对引发抗药性的担心。中央政府并未为实验室监控治疗的检测提供资金支持，这些成本通常都转嫁到了患者身上。2005年初，一些更有效并且无害的合剂开始临床应用，例如依非韦伦和拉米夫定，这些合剂已经开始引入到一线治疗方法中。中国卫生部正在与国外的制药公司进行谈判，准备购买一些尚未广泛应用的二线药物。

此外，尽管存在着一些新的培训项目，但是多数地区缺乏健康护理的保障者，并且缺少针对诊断和治疗艾滋病并监控患者病毒载量的专门技术。在无法实施最佳治疗方法的情况下，不免会出现抗药性的病毒，但全国性的抗药性监察系统尚未建立。中国的一份小规模调查显示，在一线治疗中，抗药机率为18％。另一份独立调查却显示该机率为45％至80％。

国际卫生方面专家仍谨慎地对中国控制此流行病报有希望。中国在这方面能否成功取决于中国政府能否恰当应对挑战，例如克服国际上的偏见，积极加大对高危人群的管理力度，并且在这个地大物博的国家里动员基金会和专业技术，为感染者提供诊断、咨询以及护理。尽管在北京的政治方向已有所改观，但当下仍有繁重的工作要做。

“当艾滋病病毒在一个国家千分之一的人口传播时，若政府认真应对，那就是个好消息”，疾病控制中心的叶雷称。但是中国当下必须针对最难覆盖的人群贯彻实施其策略。他警告说：“一个好政策并不总能转化为一个好项目。”

默克制药与雅培制药为季北慈博士提供咨询费用，默克制药和盖茨夫妇基金会提供支持

信息来源

季北慈博士是华盛顿国际战略研究中心的一位研究中国的学者。奥凯博士是《新英格兰医学杂志》的特约编辑。