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探讨病案管理存在的问题及对策
目录
（一）缺乏病案管理意识，没有充分利用病案信息
（二）病案质量不高，可提供利用的信息较少
（三）病案管理专业技术人员缺乏，人员利用率低
一、当前病案管理存在的问题
（四）硬件设备投入力度较低，病案管理的现代化水平尚浅
（五）服务意识不强，病案信息未能充分利用
二、改善病案管理的对策
（一）提高病案管理意识，健全病案管理制度
（二）强化病案质量管理，积极利用病案信息资
（三）提高病案管理人员的综合素质，提高人员利用率
（四）提高软硬件水平，实现病案管理信息化
（五）加强主动服务，提升服务品质
参考文献4 5 5 5 6 6 7 8
摘 要
病案是医院人员记录疾病诊疗过程的文件，它客观地、完整地、连续的记录了病人的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始档案材料。病案管理工作在提高医疗服务治疗、减少医疗纠纷、维护医院形象等方面存在着重要作用。本文探讨目前病案管理工作中存在的问题和对策，目的是提高病案管理质量。
关键词：病案管理
对策2
问题 探讨病案管理存在的问题及对策
病案是患者在医院诊疗活动中所有医疗文书资料收集整理后形成的医疗档案，对医疗事故、医疗纠纷、司法鉴定以及伤残鉴定等责任评判提供了重要的法律证据，对医院开展医疗活动、科研活动以及其他社会服务活动发挥着重要的作用，是医院不可替代的无形财务，具有高度的科学性和严谨性[1]。近年来，随着病案在医院的应用和服务项目逐渐增多，病案应用范围和数量也在逐年攀升。然而病案管理现存的问题对医院提高医疗服务质量产生影响，由于病案质量较差，普遍引起患者的不满，甚至会引发医疗纠纷事件。只有不断提高医院病案管理工作的整体水平和质量，为医院提升总体的医疗服务质量做出贡献，让良好的病案管理收获患者的肯定与配合，建立和谐的医患关系，为医院开展各项工作提供有效的信息资料。随着新医改政策的出台，关于医疗改革的各项措施得以有序落实，为了更好的医疗服务，如何提高病案管理质量和水平成为医院实现高效管理工作的重要内容[2]。
一、当前病案管理存在的问题
（一）缺乏病案管理意识，没有充分利用病案信息
1、医院管理者对病案管理意识薄弱。医院领导不够重视，大部分存在着“重经营、轻病案”的意识。认为病案管理工作技术性不强，工作量少，无足轻重，什么人都可以胜任，并且对医院不能够带来利润。他们简单的认为病案管理仅仅是对资料的回收、整理、装订、编号、归档等，忽视了病案在医、教、研及社会利用方面的作用。导致管理制度不健全，病案管理意识薄弱。
2、缺乏健全的管理制度。管理制度难以落实，有些制度即使落实了也对医师起不到什么大的作用，举例来说，一份不达标的病历口十块钱的奖金，对工作人员来说根本“没啥感觉”。另外还有病案复印、查阅、接触的流程监管不健全的问题，导致保密性工作做的不到位。
（二）病案质量不高，可提供利用的信息较少
医务人员忽视病案质量 临床医师工作量大，有时不能及时完成病历，致使病历不能按时整理归档。最常见的问题是，许多医务人员书写病历过分依赖学生和进修人员，导致病案质量不高，错误就爱哦多。如病情记载不及时、内容不完整、手术记录不全，缺少会诊记录、死亡记录讨论、术前小结，书写不规范等；缺少主任、主治签名，使用电子病案时直接复制另一患者的病历记录造成病历错误等；检查报告单不能及时粘贴造成丢失；终末病历未按规定进行质控检查签字，甚至存在病历书写有涂改、文字内容前后逻辑错误。此外出现在挂号或住院登记等环节的问题，临床医生认为不是自己造成的，股未予及时纠正，以致使问题到病人出院复印病案时才被发现。这些质量问题的病案，将是医院解决医疗纠纷或事故时最不利的证据，成为医患关系恶化的隐患。
（三）病案管理专业技术人员缺乏，人员利用率低
1、人员学历偏低，结构不合理：我院病案管理人员大多为因年龄、身体较差等多种原因需要照顾的医护人员，学历结构偏低，没有进行规范的岗前培训，大多以师带徒的形式进行培养，外出学习的机会也较少，导致病案管理人员的综合素质不高、结构不合理，对病案管理重要性认识不够，缺少对病案信息的开发利用，仅限于“看管”病案。病案管理工作远远不能满足实际需求，在一定程度上阻碍了病案管理工作的开展。
2、工作量逐年攀升与人员不足、专业素养偏低的矛盾 2002年《医疗事故处理条例》实施后，病案信息供给面明显扩大，复印内容、范围越来越广，病案管理及复印的工作量逐年攀升[3]。每次遇到复印要求时，病案室工作人员必须调出病案原件逐页复印，工作量大，且反复调阅易造成病案原件损坏。
（四）硬件设备投入力度较低，病案管理的现代化水平尚浅
受现代化管理理念的影响，大部分医院都会设置专门的医护工作站专门服务医院的日常管理，特别是利用HIS系统以及信息网络系统，实现医院不同科室与诊室之间的信息层级管理，推进医疗信息在你不科室间的资源共享。然而不相互协调的现象是医院病案管理缺乏完善的设备设施，硬件建设的力度较低，很少将其划进信息管理系统中实现现代化管理。有的医院面临着用于病案管理的设施陈旧，管理模式传统，管理方式和技术落后，实地展开管理的空间狭小等问题，因为医院未提供有效地硬件设备以及软件技术等用于病案管理，使得有的医院只能采取人工对病案信息储量小、信息资源不够丰富以及资源浪费等局面[4]。此外，行业要求医疗文书以及病案资料需要满足一定的存储条件，例如普通的病案资料需要进行为期十年的保存，而特殊的病案资料则要更长时间。这就要求医院具备一定的硬件设施和实地空间用以存储病案资料，以确保病案资料的安全性。随着医院信息化现代化建设步伐的推进，患者对自己的病案信息有着更高的知情需求，医护人员对医疗文书资料以及病案信息也提出更高的要求，这就客观上要求医院必须推进病案管理的现代化水平建设，以满足医院开展各项事业的需要。
（五）服务意识不强 病案信息未能充分利用
传统得而观念认为病案就是“死的”档案资料，看住就行了。病案管理人员特别是医院管理者普遍缺乏病案是一种信息资源的理念，缺乏主动开发库存病案为临床和患者服务的医师，病案信息的有效利用率低。
二、改善病案管理的对策
（一）提高病案管理意识，健全病案管理制度
1、强化病案管理意识的培养。加强医院整体对病案管理工作的认识，认识病案管理工作在医疗体系中的重要地位，医疗病案统计的数据对于医院部门乃至上级卫生部门都有重要的参考作用，为科研部门的分析工作提供完整有效的资料，并且为医院领导提供入院人数，诊疗付费情况，此数据可用来分析医院的经营情况，并根据实际情况对医院进行改善，而且对于病人而言，病案是工伤、评残、医疗事故鉴定的重要依据，而且，随着现代人健康意识的加强，很多人都会选择保留一份病历作为自己的健康档案，方便自己观察了解自己的身体状况，对于以后的就诊提供主要的依据，也是医疗保险参评的主要依据。虽然进入计算机管理，但社会的需求和发展，是病案室工作量日益增多，所以坚持对于病案管理的重要性培养是加强病案管理建设的基本需求[5]。
2、建立健全完善的病案管理制度。分工明确化，从整理、分类、编入、调阅、质量控制等责任分别落实到人身上，签订责任书，从而增强工作人员的责任心。对于病历书写不完整、不规范的，以及化验结果不及时回报的，都要返回到科室进行补充修改，加强管理人员与医生护士的紧密联系，不清楚的地方要请教医生，把病案的问题都放在提交前去完成，保证病案的质量。配置专业的内外科、护理专业的工作人员对每天整理完成的病历进行审核、复查，如果发生问题，则及时通过病历管理人员进行补充修改调整，避免病历上架前一些严重错误的出现。
（二）强化病案质量管理，积极利用病案信息资源
1、以医改为契机，加强病案管理质量控制。病案科不是创收科室，大多不被重视，而人员的安排、工作设施的配备、先进的病案管理信息系统的开发等，决定着病案的整理、编目、归档等基础工作质量的优劣，只有这些基础工作质量得到保证，才能为患者的病案复印，为医院的医、教、研和管理工作提供最优质的服务。医院应以医改为契机，把病案质量管理列入医院管理重要议事日程，有针对性地加强管理。坚持实行院、科、主治医师3级病案质量检查制度，以及病案管理委员会、医务处、病案检查医师和质量检查小组4级病案质量检查管理控制，发现问题限期整改。
2、实行病案质量监控三级管理体系。为保证住院病案的质量，建议实行住院病案质量监控三级管理体系：一级质控，各临床科室病案质控专管员负责本科室/病区病案的质量监控，应认真检查每份出院病历，对书写格式、内容以及病案资料的完整性进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例及重大手术病例应重点检查，科室/病区各治疗组上级医师对出院病历审查并审签病案首页，护士长应检查相关护理文书，科室一级质控应有详细的检查记录[6]；二级质控，病案科质控组检查出院终末病案，及时将不足之处以“终末病案质控通知单”形式反馈给临床医师及护士，并定期以报表形式反馈给临床科室主任，上报医务处、护理部及病案管理委员会；三级质控，院病案管理委员会负责组织定期听取病案科质控组病案质量检查汇报，对近期病历书写质量进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。
3、严格规范病历书写。应责成医务科，质控科定期组织临床医师学习《病历书写规范》《病历评分标准》，并作为每年毕业生岗前培训的主要学习内容，并于每月组织一次病历质量检查，公布检查结果，并作为临床医师的考核指标之一，与当年科室的奖金，本人职称晋升挂钩，奖惩要分明。
（三）提高病案管理人员的综合素质，提高人员利用率
管理工作需要多方面的技能，病案的开放性和各个方面的利用价值，都在本质上要求了病案工作人员的素质的进一步提升，病案工作管理人员不仅需要了解管理方面的知识，还需要掌握基础的病理知识，并且需要熟练使用设备，熟练操作相关的工作软件。
1、参加在教育培训。要求病案工作人员每年都要进行继续教育培训，有条件的多参加病案管理学会举办的各种学习班，对当前病案管理的发展加深认识和了解，掌握国际国内发生的新病种和新的医学动态，有助于工作的开展和进步，加强基础病历的学习，并通过与医师护士的交流不断提升自己的医学水平。每年轮流安排一位优秀员工外出学习，进行继续医学教育培训和病案管理知识培训，不仅提高了本专业水平，开阔了眼界，而且还可以补充很多专业知识，掌握和了解了病案管理发展的新动态，对提高业务能力是个极大的促进。
2、加强电脑知识的培训与更新。不会操作电脑就等于无法实现病案管理的信息化，这对于熟悉传统制度的工作人员无疑是一个新的挑战，不会电脑操作就跟不上现代医学管理发展的步伐，就会被时代淘汰，知识和技能的更新不仅是对工作人员的要求，也是工作人员完成工作的个人意识的体现。
（四）提高软硬件水平，实现病案管理信息化
1、加强病案室软硬件设备建设工作。病案室硬件设备的老旧阻碍了病案管理的发展。信息中心应对医院的计算机及其网络进行定期维护。计算机网络是病案信息管理的依托，医院管理对其他也有很强的依赖性。如果想提高病案的价值，就要提升医院设备的电子化水平，加强软硬件设施的配备里度。电脑存储信息具有密度大、成本低、容量大等特点[7]。病案室应对原有病历进行电子数据的重新录入工作，对病案信息资源进行合理整合。
2、提高信息化水平。医院都建立了本院的信息管理系统，在其应用开发的基础上，扩大了电子病案系统的使用范围。医院应把握病案管理发展的时代脉搏，使更多的现代技术手段应用其中。首先建立一体化的信息管理系统，通过建立一体化信息管理系统就能够分类整合和管理医疗文书、临床诊治资料以及病案的归档等系列的管理，实现医院资料信息的有序管理。其次建立病案管理统一化管理平台，通过形成病案管理的专门统一化管理平台，实现信息的分类收集和分析管理，以文献收集以及处理软件等现行的管理模式作为参考，推进病案信息的科学化与有序化管理，为医院各科室检索资料、利用和研究资料提供丰富的资源和空间，全面提高病案信息的高效管理，为在医院内部实现有效的信息资源共享提供前提条件，促进医院工作效率的全面提升。
（五）加强主动服务 提升服务品质
1、开展病案邮寄服务 为方便广大患者，建立复印病案邮寄渠道。患者在出院时先到病案室核对有关证件，填写申请单并预付复印及快递邮寄费用。一旦所需病案归档后，工作人员即可按患者要求复印好病案资料，通过快递公司完成邮寄服务。这种服务方式患者虽然需要支出20元左右的邮资，但减少往返路费、食宿费和误工误农损失，提高服务质量，收到患者的普遍好评。
2、个性人文服务 将“以患者为中心”的核心理念贯穿到病案管理工作始终，在保证履行规定的前提下，耐心、详细的对缺少部分复印手续的人员进行解释说明，为患者提供高效、优质、人文的服务。当病案管理人员察觉到患者对医院有不满时，要认真倾听，协助查找问题根源，特别是接待过度维权、因医疗纠纷造成情绪激动的患者及其家属时，更应耐心、周到服务，并及时同机关及相关科室、人员进行沟通，避免矛盾激化。
3、有针对性的为临床服务 病案工作人员定期深入医疗、教学、科研第一线，主动了解临床需求，有针对性的为临床、教学及科研提供专题病案信息数据,为患者随访建立后续数据[8]。为医院管理部门提取各项医疗数质量指标数据。对于新出现的疾病或手术方式，编码人员要主动与临床医师沟通，深入探讨研究，及时补充编码数据库，确保编码准确无误，提高准确可靠的数据。
病案是对患者在医院诊疗活动中所有医疗文书资料收集整理后形成的医疗档案。病案管理的重要性，使医院不得不重视其工作。病案管理在当前医院管理中涉及医疗、教学、科研、法律及医疗保险等各个领域。要完善病案管理制度、规范病案管理行为。医院病案管理要不断创新，对数字化病案认识、重视程度不断提高，要从模式上、管理理念上、管理方式上、服务方式、管理队伍上不断寻求创新思路发展。病案管理工作通过不断的改革创新，对医院的发展起着积极推动作用。病案科室的职能正逐步由传统的病案管理转向病案现代化的信息管理，由被动的服务转向主动的服务，由单纯为医疗、科研和教学服务扩展到为卫生经济、计划、研究、调节、评价、管理以及预防等多方面的服务。发展病案管理事业，提高病案管理水平，更好的为医院管理及社会各个阶层来服务。
参考文献：
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