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一、城乡医保制度的构成、特点和意义
城乡医保制度由住院统筹、普通门诊统筹、特定病种门诊补助构成，只设统筹基金，不设个人账户，个人缴费少，财政补助多，待遇享受层次多，缴费灵活，结算办法简便，实现了城乡统筹一体化，为城乡居民构建了医疗保障 “安全网”，是满足城乡居民基本医疗需求的一项国家制度安排，体现了社会公平，促进了社会和谐。
二、参保对象
城乡医保实施范围和对象是除城镇职工基本医疗保险制度（含国家公务员医疗补助，以下简称职工医保）和企业离休干部医疗保障制度（含二等乙级以上革命伤残军人，以下简称离休医疗保障）覆盖范围以外的本市城镇和农村户籍居民（以下简称城乡居民），包括：
（一）除按规定参加职工医保和离休医疗保障之外的本市户籍城乡居民；
（二）非本市户籍的本市各类全日制普通高等院校（含高职、民办高校、独立学院）本专科学生和研究生（含港、澳、台、华侨学生，以下简称大学生）、中职技校（含民办中职技校）接受全日制教育的学生。
（三）在本市就读的异地务工人员子女，即非本地居民户籍但在本市全日制中、小学就读的在校学生或幼儿园、托儿所儿童。
三、个人缴费标准
城乡居民按每人每年60元的标准缴费参保。城乡医保社保年度为每年1月1日至12月31日。
四、政府全额资助弱势特定群体范围
符合以下条件的参保人个人免缴费，由政府全额资助参保：
（1）低保对象；（2）重症残疾人；
（3）低收入家庭（指各市、区民政部门核发“低收入家庭证”的家庭）中60岁以上的老年人和未成年人；
（4）低收入重病患者（指低收入家庭中持有我市社保经办机构核发恶性肿瘤（放、化疗期间）、慢性肾功能衰竭（需透析）、器官移植抗排异、血友病、再生障碍性贫血特定病种专用证的人员）；
（5）农村五保户；
（6）转复退军人等优抚对象（指符合江办发［2008］10号文规定条件的三类人员：第一类既享受低保救济又享受定恤定补的优抚对象；第二类为只享受低保救济的优抚对象；第三类为只享受定恤定补的优抚对象）。
五、参保缴费办法
1.缴费时间
每年10月1日至12月31日为城乡医保下一社保年度缴费期，城乡居民参保必须按缴费标准，一次性足额缴纳全年城乡医保费。城乡医保个人缴费由银行直接从个人缴费存折中代扣代缴，扣费成功的，方可确认个人参保资格。参保人超过扣费期仍未缴费的，视作自动停保。
2.缴费方式
（1）农村居民缴费
从2013年开始，农村居民城乡医保费全面实行银行代扣代缴。农村居民个人缴费存折统一使用邮储银行开户新农保参保缴费存折，未参加新农保或其他特殊情况的，需提交其他银行（含工行、农行、中行、建行、广发行、邮储）开户的存折，个人缴费存折可为本人或本人家庭户籍人员缴费。“以村集体为单位缴费”的，村委会应提交村委会缴费账户，并做好个人参保资料核对工作。
每年9月底前，农村居民应按当年政府公布的个人缴费标准，将缴费金额足额存入个人缴费存折，并持个人缴费存折到户籍所在地村委会统一办理参保登记手续。村委会负责核对参保人个人缴费存折账号、存款金额和委托商业银行代扣代缴医疗保险费授权书等参保资料，建立本村居民参保登记名册（农村居民门诊定点机构由村委会按规定统一指导填写，可按全市统一公布的各市、区门诊定点机构当地就近默认选择，也可由参保人重新选择），并报送当地基层服务机构初审后，将参保人员资料按规定录入信息管理系统。对资料不齐全或错误的数据，当地基层服务机构要督促村委会在规定时间内补齐有关资料，确保参保人依时足额享受城乡医保待遇。
（2）城镇居民缴费
城镇居民每年9月底前，按当年政府公布的个人缴费标准，将缴费金额足额存入个人缴费存折。参保人员若变更或停保的，应于当年9月底前到户籍所在地基层服务机构申报。上年度已经参保，新年度未申报变更或停保的，按新社保年度缴费标准由银行直接代扣代缴。
（3）在校学生缴费 大学生、中职技校生和在本市就读的异地务工人员子女参保缴费，由学校统一组织、统一收费、统一登记造册、统一在学校开设的银行账户或学生个人开设的银行账户代扣缴费，并由学校所在地社会保险管理所上门统一办理参保缴费登记手续。
（4）除新生儿、就业转失业人员、非本地户籍新入学或转学在校生以外的城乡居民，当年没有按规定期限缴费的，-2-
不能补缴，只能在下一年度参保缴费。已缴费或参保后死亡的，中途不作退费。新生儿、就业转失业人员、非本地户籍新入学或转学在校生当年中途参保的，按全年缴费标准缴纳。
六、医疗待遇1.住院待遇标准
说明：
（1）起付标准以内的费用由参保人个人自付。
（2）参加城乡医保连续缴费满2年以上（不含城居医保参保、新农合参合时间）的参保人，基金支付比例在原基础上提高5个百分点。
（3）农村五保供养对象住院可以享受零起付线，在基层卫生服务定点医疗机构和一级医疗定点机构住院医疗费用基金支付比例提高10个百分点，特定门诊医疗费用基金支付比例提高10个百分点。
（4）符合计划生育政策的，孕产妇住院分娩医疗费用基金支付费用低于500元的，按每人每次500元支付。
（5）参保人未按规定办理或超时办理报销、申请备案报批手续发生的住院医疗费用，住院医疗费用统筹在原基金支付比例的基础上降低10个百分点。
2.普通门诊统筹
（1）个人选定门诊定点医疗机构
参保人个人门诊选定一般选择上年度门诊定点医疗机构，新参保或变更门诊定点的，应及时报参保所在地基层服务机构登记造册，并录入信息系统。不办理个人门诊定点医疗机构变更手续的，系统自动默认原选定的个人门诊定点机构。参保人门诊定点机构选定后，1年内不得变更。未选定门诊定点医疗机构或在非选定医疗机构就医的，不能享受普通门诊统筹待遇。
（2）基金支付办法
在门诊定点机构，基金支付比例为50%，累计每人每年支付最高限额为100元。当年累计未达到最高支付限额，不能结转下年度使用。
3.门诊特定病种补助
患有两个或两个以上特定病种的，取较高病种年使用定额并增加1200元。其中“肺结核”须在我市肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付；精神病须在我市精神专科门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付。
（2）门诊特定病种申请登记
由参保人到二级以上（含二级）医疗机构（肺结核活动期间和精神病可到专科医院）填写《江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表》并经医务科（医教科）确认盖章后，凭二级以上（含二级）医疗机构出具相关病种的病历资料或出院小结、检查报告结果原件及复印件、疾病诊断证明原件以及近期1寸免冠照片一张等有关资料到当地社保经办机构办理登记审核手续。
4.享受待遇时间
参保人在社保年度（每年1月1日至12月31日）内可按规定享受相应的医保待遇。就业转失业人员、非本地户籍新入学或转学在校生当年中途参保的，从缴费的次月1日起可享受医保待遇。新生儿参保人，出生后3个月内参保的可从出生之日起享受医保待遇。
七、费用结算
参保人凭身份证和江门市社会保障卡（医保卡）进行医疗费用结算。已持有江门市社会保障卡的参保人可继续凭社会保障卡进行医疗费用结算。
1.定点医疗机构住院结算办法
参保人必须在入院48小时内向医疗机构提交本人医保卡和身份证（未成年人同时要提供户口簿、监护人身份证），并办理住院登记手续。参保人出院时，应按规定支付由个人应支付的费用。
2.定点医疗机构普通门诊统筹或特定门诊办理门诊医疗费用结算办法
参保人应向定点医疗机构提交本人身份证、社会保障卡（医保卡）或专用证，按规定支付由个人应支付的费用。3.未建立医疗保险实时结算的定点医疗机构或在非定点医疗机构住院治疗或特定门诊结算办法
由个人现金垫付后，分别持以下资料原件，其他代件或复印件无效，在2个月内到社会保险经办机构或社会保险管理所办理报销手续。参保人在非定点医疗机构住院后，应在2个工作日内，由参保人或家属向社会保险经办机构办理申请备案报批手续。
（1）零星报销住院治疗费用提交材料 医院病历或出院小结、疾病诊断证明书、医技类检查诊断报告、当次收费汇总清单或明细表、法定的医疗机构住院收费收据及其他相关资料。
（2）零星报销特定门诊费用提交资料 法定的医疗机构门诊收费收据、收费清单或明细表及其他相关资料。
参保人医疗费用零星报销后通过转账划入本人社会保障卡金融账户，如无社会保障卡参保人还需提供本人银行卡或本人结算户存折。
温馨提示：本宣传资料内容如果与政策文件有出入或政策发生调整，以最新公布的政策为准。
江门市城乡居民 基本医疗保险服务指南2013社保年度
人人参与共建共享
江门市人力资源和社会保障局
二○一二年八月
