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中医内科学讲稿气血津液第五节 自汗、盗汗
自汗、盗汗 【概说】
汗，为五液（汗、涕、泪、涎、唾）之一。是人体津液的代谢产物，为阳气蒸化津液，排出于体表而成。如《素问·阴阳应象大论》说：“阳加于阴谓之汗”。《灵枢·决气篇》说：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。”指出了人体正常汗出的原因以及汗与津液的关系。
因汗为津液所化，而津液是血液的组成部分（津血同源），血由心所主，故又称汗为心液。一,概念
自汗、盗汗是由于人体阴阳失调，营卫不和而致汗液外泄失常的病症。又作“汗证”。
特征：表现全身或局部非正常的出汗。其汗出不受任何外来因素的影响（如气候炎热、衣被过暖、劳作急行、惊恐、情绪激动等）。
自汗
一般是指不在睡着时的出汗，如昼日出汗不止，活动更甚者。如《三因方》曰：“无问昏醒，浸浸自出者，名曰自汗。”
(自汗——汗出于清醒状态，动则益甚)盗汗
指寐中汗出，醒后即止；又称为“寝汗”。二者同是一个出汗的症状，故又统称为“汗证”，既可单独出现，也可因某些疾病引起。
（盗汗——寐中汗出，醒来自止)生理性汗出：
健康人身体平时隐约微似汗出，肌肤润泽，是脏腑经络交相贯通，营卫调和，腐秽自去，废液自除的正常现象。或因劳作急行，气候炎热，衣被过暖的汗出，如《灵枢·五癃津液别篇》说：“天暑衣厚，则腠理开，故汗出。”此汗出为散热于外，起到调节体温的作用。或因饮食辛辣之物，以及大惊、大恐的一时汗出，或平素手足心轻微汗出，而无其它疾苦，亦属正常的汗出，不是病态。
二、沿革
（一）对汗液的认识始见于《内经》
1.汗液为血液所化生，为心所主，有“汗为心液”之说。《素问× 宣明五气论》：“五脏化液，心为汗。” 《灵枢·决气》篇说：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。” 《灵枢·营卫生会》篇说：“夺血者无汗，夺汗者无血。” 明确指出汗液为人体津液的一种，与血有着密切关系，汗血同源，为心所主，故血液耗伤过度之人，不可再发其汗，而汗出过多之人，也不可再伤其血。
2.生理性的汗出与外界环境有密切的关系。《灵枢·五癃津液别》曰:“天暑衣厚则腠理开,故汗出” 《素问·举痛论》曰：“炅则腠理开,荣卫通 ,汗大泄,……劳则喘息出,外内皆越”此为病理状态下之汗。天热汗多，天冷汗出少，而小便相对增多。
3.谈到多种异常汗出的病证：多汗、寝汗、灌汗、绝汗等。
（二）《金匮要略·水气病》篇首先记载盗汗的名称，并认为由虚劳所致者较多
“食已汗出，又常暮盗汗出者，此劳气也”
《伤寒论·辩太阳病脉证并治上》则有“自汗出”的记载。
（三）《诸病源候论·虚劳病诸候》对自汗、盗汗的病因病机作了探讨。
如谓自汗主要由阳虚所致，“夫诸阳在表，阳气虚则自汗。心主于汗，心藏偏虚，故其液妄出也。”
又谓“盗汗者，因眠睡而身体流汗也，此由阳虚所致”，指出盗汗的临床特点是眠睡汗出，但指出其病机为“阳虚所致”，与后世认为多由阴虚引起的观点不同。究之实际，盗汗实以阴虚所致者为多。
（四）宋代陈无择《三因极一病证方论》对自汗盗汗作了鉴别;“无问昏醒,浸浸自出者,名曰自汗;或睡著汗出,即名盗汗,或云寝汗。若其饮食劳役，负重涉远，登顿疾走，因动汗出，非自汗也。”
并指出其他疾病中表现的自汗，应着重针对病源进行治疗方能收到良好的效果。“历节、肠痈、脚气、产蓐等病，皆有自汗，治之当推其所因为病源，无使混滥。”
（五）元代朱丹溪对自汗、盗汗的病理属性作了概括； 《丹溪心法》说：“自汗属气虚、血徐、湿、阳虚、痰；…盗汗属血虚、阴虚。”
（六）明代张景岳《景岳全书》提出自汗、盗汗各有阴阳之分；
提出自汗属阳虚，盗汗属阴虚为其“大法”，但“自汗盗汗各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚”。
（七）清.叶天士《临证指南医案.汗》谓：“阳虚自汗，治宜补气以卫外；阴虚盗汗，治当补阴以营内。“指出自汗重在补气、盗汗重在补阴。
（八）清.王清任《医林改错》将血瘀列为自汗、盗汗的病理因素，提出“血瘀亦令人自汗、盗汗”的见解。
综上所述，《内经》已有关于汗证生理病理的许多宝贵认识，并有寝汗、灌汗、绝汗等症候名称。盗汗之名首见于《金匮》。《伤寒论》有“自汗出”的记载。《诸病源候论》则最早对自汗、盗汗的病因病机进行比较详细的探讨，并认为两者均系阳虚所致。自《丹溪心法》之后，逐步形成了自汗主要属阳虚，盗汗主要属阴虚的基本观点。这个观点，经《医学正传》、《景岳全书》等书籍的补充而不断完善，对汗证的临床起着重要的指导作用。《医林改错》补充了血瘀引起自汗、盗汗的情况。三.讨论范围
自汗、盗汗是一个症状，既可单独出现，也可伴见于其他疾病的过程中。本篇所讨论的系指以此为主要表现的，单独出现自汗、盗汗。凡临床表现以自汗、盗汗为主证者，均属本篇讨论范围。如西医学中之植物神经功能紊乱、甲亢、结核病、发作性低血糖虚脱、某些传染病恢复期以及胶原性疾患等及其它疾病伴自汗、盗汗者，如以自汗盗汗为主要表现者，均可参考本篇辨证施治。
又有少数人由于体质关系，平素易于出汗，而不伴有其他症状者，则不属本篇范围。正如《笔花医镜·盗汗自汗》说：“盗汗为阴虚，自汗为阳虚，然亦有秉质如此，终岁习以为常，此为不必治也。” 【病因病机】 一.病因：
1．久病体虚：素体不强，劳欲太过，以及多种慢性消耗性疾病，造成气、血、阴、阳亏损。气阳亏虚，则腠理不密，以致津液外泄；精气耗损，营阴不足，阴虚生内热，则逼液外泄。
素体不强，劳欲太过
气阳亏虚——腠理不密，津液外泄 体虚久病
气血阴阳亏损
慢性消耗性疾病
精气耗损——虚热内生，逼津外泄
（结核，肿瘤等）
2、情志不调：：思虑烦劳过度，损伤心脾，因汗为心之液，血不养心，汗液外泄太过，引起自汗或盗汗。或由于思虑烦劳过度，耗伤阴精，虚火内生，阴津被扰，不能自藏而外泄，导致盗汗或自汗。或素体肝火湿热偏盛、恼怒伤肝，木火升腾，以致邪热郁蒸，津液外泄为汗。
损伤心脾——血不养心，汗液外泄 思虑烦劳过度
耗伤阴精，虚火内生——阴津被扰，不能自藏而外泄
恼怒伤肝，木火升腾 邪热郁蒸，津液外泄 素体肝火湿热偏盛
3．嗜食辛辣：饮食不当，嗜食酒辣厚味，酿湿生热；
嗜食酒辣，酿湿生热——邪热郁蒸，津液外泄
二、病机
1.阴阳偏盛偏衰，营卫失和，津液外泄为汗：
汗是由津液化生而成。如《灵枢·决气》篇说：“腠理发泄，汗出，是谓津”。若气虚卫外失固，阳虚腠理不密；或阴血不足，虚热内扰，均可导致津液外泄为汗。但肝火、湿热等邪热内郁，亦能熏蒸津液，影响腠理开合，热迫汗泄。故阴阳失调，腠理不固，营卫失和，是汗液外泄失常导致自汗、盗汗的总病机。
2.病理性质有虚实之分，但虚多实少，虚实之间每可兼见或相互转化：
就杂病范围来说，自汗、盗汗均以虚证为多，实证较少。虚证多由气阴亏虚所致，实证多由邪热郁蒸引起。
由于阴阳互根，邪正消长，故自汗、盗汗可以相互兼见及转化，表现为阴阳虚实错杂。如邪热郁蒸，久则伤阴耗气，转为虚证；虚证亦可兼有火旺或湿热。虚证之间，如自汗日久可伤阴，盗汗久延则伤阳，以致出现气阴两虚或阴阳两虚之候。
1虚多实少：气阴亏虚为多 2虚实每可兼见或转化 伤阴
阴虚火旺 自汗伤阴
气阴两虚 盗汗伤阳
阴阳两虚
自汗、盗汗病因病机示意如下：
气阳不足
卫外失固
体虚久病
虚
营阴亏虚
阴虚火旺
营卫失和，津液外泄
纵欲过度
阴精耗伤
饮食不当
脾运失健
湿热郁蒸
外感湿热
实
内伤七情
恼怒伤肝
肝火内迫 【诊查要点】
一、诊断依据
1．不因外界环境影响，在头面、颈胸，或四肢、全身出汗者，昼日汗出溱溱，动则益甚为自汗；睡眠中汗出津津，醒后汗止为盗汗。
2．除外其他疾病引起的自汗、盗汗。作为其他疾病过程中出现的自汗、盗汗，因疾病的不同，各具有该疾病的症状及体征，且出汗大多不居于突出地位。
3．有病后体虚，表虚受风，思虑烦劳过度，情志不舒，嗜食辛辣等易于引起自汗盗汗的病因存在。
二、病证鉴别
自汗、盗汗应着重与脱汗、战汗、黄汗相鉴别。
1·脱汗：脱汗表现为大汗淋漓，汗出如珠，常同时出现声低息微，精神疲惫，四肢厥冷，脉微欲绝或散大无力，多在疾病危重时出现，为病势危急的征象，故脱汗又称为绝汗。2·战汗：主要出现于急性热过程中，表现为突然恶寒战栗，全身汗出，发热，口渴，烦躁不安，为邪正交争的征象。若汗出之后，热退脉静，气息调畅，为正气拒邪，病趋好转。3．黄汗：汗出色黄，染衣着色，常伴见口中粘苦，渴不欲饮，小便不利，苔黄腻，脉弦滑等湿热内郁之症。汗证类证鉴别表
border-left:double 2.25pt;border-bottom:solid 1.0pt;border-right:solid 1.0pt;
border-color:black;padding:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt"> 病证特点
出汗特点
主要症状
主要病机自汗
白昼汗出，动则更甚
气短倦怠乏力，舌淡，脉细弱
阳气不足盗汗
寐中汗出，醒后汗止
五心烦热，颧红，口干，舌红，苔少，脉细数
阴虚内热黄汗
汗出色黄，染衣着色
口中苦粘，渴不欲饮，小便不利，舌苔黄腻，脉弦滑
湿热内蕴战汗
急性热病病程中突然恶寒战栗，继则全身汗出
发热口渴，烦躁不安（若汗出后脉静身凉，气息调畅为正气拒邪，病情好转）
邪正相争脱汗
大汗淋漓；或汗出如油如珠（绝汗）
声低，息短，精神疲惫，四肢厥冷，脉细欲绝或散大无力
正气欲脱
