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医疗纠纷调解协议书
甲方：医院
乙方(患方)：
患者基本情况：
姓名：性别：年龄：住址：住院号：
调解人：＿＿＿律师事务所 律师：＿＿＿
患者于年月日在甲方住院,诊断为:⑴⑵。住院天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。
乙方认为是甲方造成的。甲方认为。
经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗
费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计元。
三、赔偿款给付时间：
四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权
利。
五、（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于年月日从
医院运出自行
甲方：乙方：
年 月 日年 月 日
