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风湿骨病诊断学
一、中医的望诊、闻诊、问诊、切诊
中医学四诊，包括望、闻、问、切四个内容《丹溪心法》云：“欲知其内者，当以观呼外；诊于外者，斯以知其内。盖有诸内着形诸外。”四诊各有其特定的作用，是调查了解疾病的四种方法，不能相互取代。因此，在临床应用时，必须有机地结合起来，四诊合参，才能作出全面的、正确的诊断。
望诊
望诊是通过医生的视觉，对患者的神、色、形态，以及一切分泌物、排出物的色、质、量的变化，进行观察、分析，以测知病变的程度。
1、望神
望神一要望精神活动，二要望外在活动和反应，尤以望目为主。得神则两眼明亮，神识不乱，病浅，预后好；失神则声低目呆，精神迟钝，病重。正气虚则精神萎靡，表情淡漠;热邪亢盛，则谵妄狂躁。气脱，见面削目陷。
2.望色
主要望面部颜色和光泽，青、黄、赤、白、黑五色配内脏。面色鲜活，病浅。面色晦暗，枯槁，病重，预后差。
3、望形态
形态是人体脏腑经络，气血筋骨的生理功能的基本反映。望形态在风湿骨病治疗中占有重要的地位，主要是通过视觉观察病人体制的强弱、胖瘦，肢体的姿态、形态和体位。如头轻度前倾位，姿势牵强，多为落枕和颈椎病。小儿头倾向患侧，颜面转向健侧，呈倾斜状态，大多见于小儿肌性斜颈。脊柱望诊首先要注意脊柱的四个生理弯曲，观察姿势有无异常，如脊柱侧弯或倾斜、驼背、腰前凸增大或减小，骨盆歪斜等。
4、望畸形
畸形是机体的外形出现异常的改变，为伤科疾病的典型症状之一。另外，一些先天发育不全，或因某些疾病而引起的发育障碍的患者中也可出现。如骨折与脱位后肢体所出现的各种畸形；腰椎间盘突出症所造成的脊柱侧突；小儿麻痹症所导致的患肢肌肉萎缩，膝关节过伸以及小儿先天性内翻马蹄足等。另外，神经损伤所致的一些畸形，如桡神经损伤时出现的腕下垂畸形等。
5、望肿胀
肿胀是伤科疾病的主要症状，肢体受伤后，多伤及气血，气血凝滞，淤积不散，形成肿胀。在观察肿胀时要注意其肿胀程度、色泽以及肿胀的范围。如肘关节肿胀，在轻度肿胀时，仅见鹰嘴侧窝鼓起，严重肿胀时，整个肘部粗大，甚至肘横纹消失；梭形肿胀，多属慢性关节炎症；一侧肿胀常因肱骨内上髁或外上髁骨折所致。
6、望肢体功能
凡肢体的骨骼、关节、筋肉发生损伤，则肢体正常功能就可能出现障碍。通过对肢体功能障碍程度的观察，可了解损伤的轻重、性质和损伤的部位等情况。因此，认真观察肢体的活动功能情况，查明肢体活动功能障碍的程度是十分重要的。
问 诊
问诊要问病人的自觉症状，起病过程，治疗经过，生活起居，平素体质以及既往史，家族史等。首先抓主诉，围绕主诉的症状，根据中医基本理论，按辩证要求，收集资料，达到辨证求因和审因论治的目的。问疼痛是风湿骨病问诊的重点内容。
问疼痛：详细询问疼痛的起始日期、程度、部位、性质。如：是胀痛、剧痛、酸痛还是麻木、刺痛：有无放射或游走性疼痛；疼痛时间歇性还是连续性，是反复发作还是呈进行性加重。服药或其他因素，如天气变化、各种不同的活动等对疼痛有无影响；休息与劳累、白昼与黑夜对疼痛的程度有无明显的改变等等。痛无定处，走窜不定，或麻或痒，多属风证；沉重酸困，多属实证；疼痛较剧而怕冷，或得寒则痛剧，多属寒证；关节红肿热痛，多属热证。胀痛或窜痛者为气滞；刺痛而有定出者为血瘀。如气血不足，血不养筋，也可出现筋骨酸痛麻木，但痛势较轻。
闻 诊
闻诊是医生通过听觉和嗅觉来诊断疾病的一种方法，包括闻声音和嗅气味两个方面。
（1）听骨擦音：骨擦音是伤科疾病中骨折的特有症状之一，注意听骨擦音不仅可以帮助确诊是否骨折，而且还可以进一步分析骨折的性质。但是在临床检查时，不应主动寻找或强求听到骨擦音，以免增加损伤和病人的痛苦。
（2）听入臼声：入臼声是脱位在整复成功时，所听到的“咯噔”的声音，即说明脱位的关节头恢复到原来的关节窝内，此时应立即停止拔伸牵引力，以免牵拉过度而致关节周围软组织的再损伤，而只需在关节周围辅以轻揉的理筋手法。
（3）听筋腱摩擦音：肌腱、腱鞘等软组织发生炎性病变时，在检查中可听到或感到有某种声音。如屈指肌腱狭窄性腱鞘炎，在屈伸手指时，因肌腱通过肥厚狭窄的腱鞘而产生摩擦，并发出弹响声，因而把这种狭窄性腱鞘炎又称为弹响指。有炎性渗出液的周围，在检查时可听到如捻干燥头发时所发出的一种声音，即“捻发音”。
（4）听关节摩擦音：一手放在关节上，一手移动关节远端的肢体，可检查出关节摩擦音或有摩擦感，如慢性或亚急性关节疾患，可听到柔和的关节摩擦音；骨性关节炎时可听到粗糙的关节摩擦音；关节内有移位的软骨或游离体时，在关节活动到某一角度时，可听到关节内有一个尖细的声音。
切诊
切诊主要包括脉诊和摸诊两方面，在诊法中占有重要的地位。
（1）风湿骨病临床常见脉象：沉脉，多见于内伤气血，腰脊损伤疼痛；迟脉，常见于伤筋挛缩，淤血凝滞；弦脉，则见于胸部损伤以及各种损伤剧烈疼痛；浮肿，多见于新伤瘀肿疼痛剧烈；数脉，见于损伤早期；细脉，为气血不足，诸虚劳损伤；涩脉，多见于伤后血瘀生热者，等等。
（2）摸诊主要用于摸压痛点、摸畸形、摸异常活动、摸弹性固定、摸肤温及摸肿块，以判断损伤的部位、损伤的性质、伤处的血液运行及肿块的情况。
1）摸压痛点：压痛点是病变在体表的集中表现，根据压痛点的部位、范围、程度和压痛点的反应，来辨别疾病的性质、部位等，对压痛点的触摸，在推拿治疗中尤为重要，兹分部叙述如下：
上肢部：上肢部压痛点的检查，要注意与关节功能检查相结合，重视压痛点的位置。如压痛点在肩峰前下方，一般是肱骨小结节附近的病变；压痛点在肩峰外侧，多见于肱骨大结节附近的病变；肱骨外上髁炎时，肱骨外上髁处有明显的压痛，内上髁炎时，则在内上髁处有明显压痛；尺神经病变时，肘后尺侧可有肥厚感，并有压痛和串麻等现象；桡骨茎突压痛时，多系拇短伸肌、拇长伸肌腱鞘炎；掌指关节掌侧处压痛，多见于第1、2、3、4指腱鞘炎；掌侧腕横纹中央区压痛且伴手指放射痛和麻木的，为腕管综合征，提示正中神经受压；“鼻烟窝”肿胀和压痛，表示舟状骨骨折等。
下肢部：对下肢部的检查要做到耐心细致。对髋部的检查，要注意对髋关节活动痛的检查，其检查方法有两种：一种是髋关节伸直旋转试验，以检查关节面摩擦痛；另一种为髋关节屈曲旋转试验，髋关节屈曲位时，髂腰肌松弛，如有轻微旋转即出现疼痛，则为关节面摩擦痛，可以排除髂腰肌的牵扯痛，如小幅度旋转无疼痛，幅度增大时出现疼痛，提示髂腰肌等软组织病变。
对膝部则应注意压痛点的分布情况，如髌骨边缘压痛，说明髌骨软化症；髌韧带两侧压痛，提示髌下脂肪垫损伤；关节间隙压痛，说明半月板损伤；胫骨结节压痛，则为胫骨结节软骨炎；侧副韧带附着点压痛，则是侧副韧带损伤；髌骨下极压痛，提示髌下韧带炎。踝部软组织较薄，往往压痛点就是病灶的位置。压痛点在跟腱上，可能是腱本身或腱旁膜的病变；跟腱止点处压痛，则为跟腱后滑囊炎；压痛点在跟骨的跖面正中偏右，可能是跟骨骨刺或脂肪垫的病症；压痛点在跟骨的内外侧，可能是跟骨本身的病变。
脊柱部：检查脊柱部压痛点，须分浅、深压痛和间接压痛。浅压痛表示浅部病变，如棘上、棘间韧带等浅层组织，深压痛和间接压痛表示深部病变，如椎体、小关节和椎间盘等组织。腰背部的软组织劳损，大多能在病变部位找到肌痉挛和压痛。如棘间韧带劳损在棘突之间有压痛；腰背肌劳损该肌可有痉挛，在该部肌肉的附着区有压痛。背腰部的压痛点，在检查时要注意区别是否为内脏疾病在背腰部的反射性疼痛点。
2）摸畸形：触摸体表骨突变化，可判断骨伤与伤筋以及伤骨的性质、部位和骨折移位方向等。如尺骨茎突高凸且有松弛感，为下尺桡关节分离；腰椎间盘突出症多有脊柱侧弯等。
3）摸异常活动：检查时，从肢体或关节出现原来不可能出现的一些活动，来分析损伤的程度，如肢体关节处出现超出正常范围的活动，常有韧带断裂的表现。
4）摸肿块：了解肿块的解剖层次、质地、性质、大小以及边界、活动度等。
5）摸肤温：触摸局部皮肤的冷热程度，可辨别寒证和热证。肤温高，表示新伤或局部淤血化热，热胜内痛。肤温低，表示寒性疾患，或血运障碍。摸肤温时一般用手背测试为适宜。
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