腹腔镜结扎术前记录由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“腹腔镜结扎调查问卷”。
贵州省计划生育技术服务机构编号
腹腔镜下输卵管结扎术前记录
姓名性别年龄民族身份证号
配偶姓名年龄民族住址电话主诉:
月经史：初潮年龄经期∕周期经量：少中多 痛经：无 有
（轻 中 重）末次月经手术时机
婚育史：未婚已婚孕次产次现有____子____女
人流次，药流次，自然流产次，引产次
末次分娩时间方式
末次引产（流产）日期方法哺乳：是 否
避孕史：末次避孕方法避孕失败原因：
既往史：药敏史：
腹部手术史：剖宫产次，其他
禁忌症：无 有（腹部皮肤感染、产时产后感染、盆腔炎等，全身虚弱不能耐
受手术，如产后出血、贫血、休克、心力衰竭等，严重的神经症等）体格检查：TP次∕分R次∕分BPmmHg
精神状况心 肺腹部
妇科检查：外阴发育（正常 异常＿＿）阴道（正常 异常 ________）
宫颈：（光滑 糜烂：轻 中 重）纳氏囊肿（无 有_____________）
肥大（无 有）举痛（无 有）接触性出血（无 有）
子宫：位置（前位 平位 后位）大小（正常 异常________________）
质地（软 中 硬）活动度（活动 受限 固定）压痛（无 有）
附件：左侧 压痛（无 有）增厚（无 有）肿块（无 有）
右侧 压痛（无 有）增厚（无 有）肿块（无 有
术前检查：血常规2 尿常规3 白带常规4 尿HCG5 凝血功能6 乙肝五项HIV8 TP9 ECG胸透11 B超
诊断 ：
处理：
备注：
医生签名：
年月日
