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三级肿瘤医院评审标准实施细则备查资料解析
第一章 坚持医院公益性（7节36条39款）
职能部门资料
一、1.1.1.1 医院功能任务和定位
（一）医院功能任务：
1、开放床位数【开放床位的申报书、批文、重新核准床位数的申请及批文等相关资料（院办负责）】；
2、卫生技术人员及构成情况【图表（人事科负责）】；
3、病床分布与护士构成情况（图表）以及护士与开放床位数的比例【护理部负责】；
4、在岗护士占卫生技术人员总数的比（≥50）；
5、（1）承担省内肿瘤疾病的防治、诊疗规范制定的相关资料（省厅委托拟定某种诊疗规范的文件，我院制定的供全省运用的诊疗规范如：新农合五种肿瘤疾病的诊疗规范）；（2）受卫生厅委托举办的全省培训班。省厅的文件、学院员的花名册及学员分布情况、课件等；
（3）肿瘤内外科赴外院会诊登记【医务科负责】；
6、临床科主任（含二级专业）职称构成情况统计（图表）【人事科负责】
临床科室资料
1、各临床医技科室医护技构成情况统计；
2、科室承担的省级培训项目的资料（省厅文件、参加培训人员签到、课件、考试考核的原始资料）；
3、科室赴外院会诊登记（登记内容应包括：会诊医院、病种、会诊目的）；
4、科室参与制定省内肿瘤疾病诊疗规范的相关资料。
（二）、1.1.2.1 诊疗科目
职能部门资料
1、诊疗科目设臵图（到二级专业）【医务科负责】；
2、诊疗科室设臵获省卫生厅批准的文件、我院申请设臵专业的申请文件【院办、医务科负责】；
3、各临床科室（含二级专业）人员结构（职称构成情况统计图表）【人事科负责】； 该条标准B级规定，肿瘤内、外、放疗科二级专业要≥11个，我院能满足。但标准中规定的“科室设臵还应包括：肿瘤预防及筛查（预防保健）部门、心理治疗、肿瘤姑息治疗、口腔科等，我院不能完全满足。同样，B级标准规定二级专业至少有任职三年以上的副高或以上人员主持工作，也不能满足。
4、能独立诊治《临床诊疗指南—肿瘤分册》中的疾病统计（图表），有疾病名、有诊治例数【医务科负责】；
临床科室资料
各科根据《临床诊疗指南—肿瘤分册》中的疾病，统计本科能独立诊治的病种、例数，按病例数的多少顺位列表。
（三）、1.1.3 肿瘤内外科、放射治疗
职能部门资料
住院重点疾病、重点手术、介入诊疗工作量统计表（2011、2012至今）。
1、肿瘤内科十六种重点疾病住院总例数、死亡例数、两周与一个月再住院例数、平均住院日与总费用【财务科、医务科负责】；
2、肿瘤外科十五种住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与总费用统计【财务科、医务科负责】；
3、独立开展常规放疗技术（含X－线、β－线、电子束照射），常规X－线定位后装放射治疗、三维适形放射治疗、调强放射治疗或旋转调强放疗等技术项目治疗病例数统计图（2011、2012至今）【医务科负责】；
4、医院门诊、住院肿瘤患者地域分布图：分辖区内、本市外区县、省内地州市、省外（2011、2012至今）【宣传科负责】；
该条B级规定重点疾病，手术治疗工作量与质量处于全国先进（五十百分位之前）。开展图像引导放疗、三维定位后装治疗、调强适形放疗或旋转调强放疗、或更先进的治疗项目，治疗的患者数占全部收治患者比例≥50%。
该条A级规定重点疾病，手术治疗工作量与质量处于全国前列（前二十五百分位），先进技术治疗患者的比例≥60%。
临床科室资料准备
各临床科室的服务半径图（患者来至的区域统计：2011、2012至今）。各科按上述要求职能部门准备的资料（1-4）准备本科材料。
（四）、1.1.4.1 医技科室服务
职能部门准备资料
1、医院医技科室设臵图【医务科负责】；
2、各医技科室人员结构图（岗位及职称，含工程技术人员）。工程技术人员与卫生技术人员总数之比（≥1%）【人事科负责】；
3、各医技科室设备配臵统计【设备科负责】；
4、各医技科室开展的业务技术项目统计【医务科负责】； 该条B级标准规定：
1、医技科室主任具有正高职称的比例＞70%；
2、乙类设备使用效率和效果分析报告（规定的9种中我院缺“热疗”）【设备使用科室提供】；
3、有卫生厅批准的省级临床质控中心或重点专科。该条A级标准规定：我院不能满足。
科室资料准备
1、各医技科室人员结构图（含工程技术人员）；
2、各医技科室设备配臵图表；
3、各科对标准中规定的乙类设备定期开展使用效率和效果的分析报告；
二、医院内部管理：
（一）、1.2.1.1 医院公益性
1、保障基本医疗服务的制度【医务科、医保科负责】；
2、基本医疗服务范围【医保科负责】；
3、评审前三年完成的各级卫生行政部门指定的社会公益项目资料（包括项目名称、时间、地点、参加医务人员人次，医院资金及物资支持情况等）： ①扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业发展； ②完成边远地区医疗服务援助项目（目前暂缺）；
③义诊、健康咨询、募捐等活动资料（图片、文字、媒体资料）； 以上三点【宣传科负责】
④李嘉诚基金项目开展情况的文字及图像资料【宁养院、宣传科负责】
（二）、1.2.2.1 住院医师规范化培训
职能部门准备资料
1、住院医师规范化培训肿瘤专业基地的批准文件【科教科负责】；
2、肿瘤专业规范化培训计划、实施方案{含师资、经费来源及分配、培训场地（教室、宿舍等）}【科教科负责】；
3、课程设计、轮转时间安排、培训内容及课件、考试、考核的资料（如：试卷、考核表等）【科教科负责】；
4、住院医师规范化培训的检查与总结及整改意见【科教科负责】； B级；定期征求受培者及送培单位意见和建议的资料； A级；根据意见和建议持续改进规范化培训的实例；【科教科负责】
科室准备资料
1、规范化培训中涉及的轮转科室要有培训计划、实施方案、课件，出科时应知应会及考试考核的文字资料；
2、有征求受培医师对培训的意见和建议的资料。
（三）、1.2.3 诊疗规范
1.2.3.1 临床路径与单病种管理
职能部门准备资料
1、根据《临床路径管理原则（试行）》制定的我院临床路径实施方案【路径办负责】；
2、我院规定进入路径的病种（列表及各病种临床路径表）【路径办收集，临床科室提供】；
3、近年临床路径实施情况统计（分完成、变异完成、退出等项统计）【路径办负责】；
4、临床路径实施奖惩的情况记录（含财务发放奖金的依据）【路径办、财务科负责】；
5、定期对临床路径开展情况进行检查总结，提出整改措施【路径办负责】；
6、纳入单病种管理的疾病诊疗规范（卫生部制定的和本院各科制定的）【医务科负责】；
7、根据卫生部规定的单病种质量指标，结合本院实际制定的实施方案（第七章第三节所列病种）【医务科、质控科负责】。
临床科室准备资料
1、各临床科室纳入临床路径管理的病种及路径实施情况总结（包括病种、各病种进入路径的例数、完成例数、变异完成例数及退出路径例数）；
2、对退出路径的病例有分析报告、整改措施、包括对路径的修改意见与建议；
3、对卫生部规定的单病种质量指标设计本科室诊疗范围的病种制定实施方案（第七章第三节所列病种）；
4、本科诊疗范围内的疾病诊疗常规（卫生部制定的或本科收治的前几位疾病）。
（四）、1.2.4 缩短平均住院日优化服务系统与流程
职能部门准备资料
1、对医疗服务流程的调查分析报告及整改措施【医务科、质控科负责】；
2、针对影响平均住院日的瓶颈问题的分析报告【医务科、门诊办公室、医保科根据各自调研的结果写出分析报告，由三甲办完成全院分析报告】；
3、关于缩短患者等候时间和住院时间的措施【由医务科在上述分析报告的基础上完成】；
4、建院以来平均住院日统计图。以直方图或曲线图示意上升或下降趋势【财务科、病案室负责】。
该条B级标准规定：医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施、优化服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。
该条A级标准规定：门诊等候时间缩短无排队现象。医技普通检查当天完成，检验当天出据报告，特殊检查缩短预约时间；建院以来住院天数有降低趋势。
临床科室准备资料
1、临床科室根据本科实际制定的控制平均住院日的措施；
2、对本科住院日适当性有分析、有整改意见（对住院日超30天的患者要有分析）；
3、挂号、收费、药房窗口有缩短等候时间的措施（文字）；
4、医技科室根据各自特点制定的保证按承诺的时间发出报告的规定（含节假日及高峰时段人员调配，有设备保养措施以保障正常运行）。
（五）、1.2.5 规范处方行为、确保基本药物优先合理使用
职能部门准备资料
1、优先使用国家基本药物的相关制度与规定；
2、本院基本药物名录；
3、对合理使用基本药物情况的督查记录；
4、定期对医师处方进行检查，针对是否优先合理使用基本药物进行分析并向临床科室反馈的文字资料；
5、有专人定期检查基本药物的制度执行情况； 以上五点有药剂科负责。
该条B级标准规定：有职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。
该条A级标准规定：国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量，对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。以上B级标准及A级标准的相关资料药剂科负责。
临床科室准备资料
1、临床科室有国家及医院基本药物名录且医师知晓；
2、对合理优先使用基本药物有分析、有整改意见（自查或药剂科专人检查中发现的问题）；
3、药事管理委员会下发的相关文件资料。
（六）、1.2.6 控制特需服务规模
职能部门准备资料
1、全院特需服务项目表【价格科负责】；
2、全院VIP床位数及分布情况，VIP床位数与开放床位数之比（标准规定≤7%）； 该条B级标准规定：特需门诊量不超过专家门诊量的10%，特需床不超过开放床7%； 该条A级标准规定：特需门诊量不超过专家门诊量的5%，特需床不超过开放床5%。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
（一）、1.3.1 对口支援及社区服务
1.3.1.1 对口支援（核心条款）
职能部门准备资料
1、标准把对口支援下级医疗机构及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划并且要有实施方案，由专人负责纳入核心条款，我院未接到政府指令，社区服务有涉及肿瘤七病区，必须要整改，建议主动请求对口支援并向卫生厅提交请示报告，据此即使卫生厅不下指令我院也可能不会因此而被一票否决。院长目标责任制中如何增加与该条款对应的内容由院办负责；
2、头桥社区卫生服务中心的规章制度、社区基本情况（社区的范围、常住人口数等）；
3、社区服务的项目与服务人次统计（按年度）； 以上2、3由社区卫生服务中心完成。该条B级标准规定：职能部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援医院情况进行实地总结，提高帮扶效果。该条A级标准规定：我院不能满足。
（二）、1.3.2 承担政府分配的培养肿瘤诊疗人才的指令性任务、制定相关制度、培训方案并有具体措施与保障（我院至今未接到政府分配的任务）；
1.3.2.1 第二条规定（有每年为下级医院肿瘤专业培养人才项目的实施计划……）及“参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容”。我院因未接到过指令也无相关项目，不能对照此条。
（三）、1.3.3 传染病管理 1.3.3.1 传染病管理
职能部门准备资料
1、医院关于传染病管理的规章制度（制度规定报告渠道、报告方式及专人负责疫情监控和报告。有发现传染病后的处臵措施。）；【医务科、院感科负责】
2、门诊传染病预检分诊制度。对传染病患者或疑似病例有分诊、转诊的规定，有根据辖区疾控部门规定及时设立发热门诊或肠道门诊的规定以及隔离措施，对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似病例的密切接触者有必要的治疗和控制措施；【门诊办公室、院感科、医务科负责】
3、对院内被传染病病原体污染的场所、物品及医疗废弃物消毒的措施和相应的设施、物品完善；【门诊办公室、院感科、医务科负责】
4、开展传染病报告与防控的培训资料（含讲课人、课件、签到、试卷等）资料齐全；【院感科负责】
5、历年历次疾控部门检查及反馈的资料；【医务科负责】
6、传染病漏报的处罚情况（需有财务科资料支撑）；【医务科、财务科负责】
7、传染病报告登记本信息完整；【医务科负责】
8、对疑似无法转出的传染病患者或疑似病例有严格的消毒隔离措施；【院感科、护理部负责】
该条B级标准：门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废弃物处理规范。【院感科、医务科、护理部负责】 该条A级标准：职能部门对传染病管理定期监督检查，总结分析，持续改进传染病管理，没有因管理不善导致传染病播散。【院感科、医务科、护理部负责】
科室准备资料
1、门诊及临床医技科室有传染病报告制度，病人登记的信息完整（可根据的信息及时找到患者）；
2、科室开展传染病报告与防控的培训资料；
3、院发关于传染病报告的文件；
4、门诊分诊制度及分诊登记本（登记本应记录患者主要症状，有无发热、腹泻以及转出的去向）；
5、职能部门通过简报、通知等方式发至科室有关传染病防控的文件资料（含职能部门下达的整改通知书）。
（四）、1.3.4 肿瘤健康教育与健康咨询活动
职能部门准备资料
1.3.4.1：
1、针对本地区人群健康状况特点（地区高发或易患人群）开展健康教育与咨询活动的计划书（计划书内容含时间、地点、参加人员、资金或物品支持、开展方式等）以及已经开展过的活动的影像资料、文字总结（总结内容应包括接受咨询的人次、发放资料的多少、义诊患者数和免费发放的药品价值等）。有媒体报道应收入；【宣传科、团委负责】
2、近年开展健康教育及咨询活动、义诊的次数，受众人次、资金及物品支持的总结材料；【宣传科、团委负责】
3、医院的禁烟规定以及禁烟标识、宣教资料和督查情况的文字记录；【院办、宣传科负责】
该条B级标准：对开展的上述活动有定期的评价、持续改进。该条A级标准：开展公益性活动获得省级及以上表彰。
科室准备资料
1、各科开展健康教育的资料（宣传栏每期的照片、健康知识文字资料、街头宣传或下乡义诊的图片或文字资料）；
2、科室对近年开展健康教育等公益活动的总结材料与整改措施；
3、各科禁烟措施（科室的规定、禁烟的标识等）。
（五）标准中1.3.5条规定：“在基本医疗的框架内，医院建立与实施专项转诊制度与相关服务。我院尚未实施且实施有一定难度。
（六）1.3.6 根据“中华人民共和国统计法”与卫生行政部门规定，完成医院基本运行、医疗技术、医疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作、数据真实可靠。1.3.6.1
职能部门准备资料
1、近年向卫生行政部门报送的上述数据资料真实可靠。财务、网络、病案等部门对同一或同组数据高度一致，经得起检查；【财务科、网络科、病案室、医保科负责】
2、医院上报信息核查制度；【财务科、网络科负责】
3、医院对上报数据进行核查的资料；【财务科、网络科负责】
4、医院信息报告问责制；【院办、财务科、网络科负责】
5、已经执行问责的相关记录;【财务科负责】
6、卫生行政部门提供的我院近三年内未发生统计数据，上报信息错误和未出现瞒报或漏报数据现象的证明材料；【院办、财务科负责】
四、应急管理
（一）1.4.1 遵守国家法律法规，严格执行各级政府制定的应急预案
1.4.1.1：
职能部门准备资料
1、中华人民共和国突发事件应对法；
2、贵州省突发事件应急预案管理办法（黔府发【2011】11号）；
3、贵阳市突发公共卫生事件应急预案；
4、贵阳市突发环境事件应急预案；
5、贵阳市重大食品安全应急预案；
6、国家、卫生部以及地方政府有关应对突发事件的文件；
7、医院贯彻落实国家突发事件应对法和省市有关突发事件应急预案的措施（以文件形式下发全院，明确医院在应对突发事件是的职责）；
8、医院成立应急指挥系统的文件，有应急队伍，职责明确；
9、医院应急处臵办法（文件）。明确各部门、各科室及负责人在应急工作中的职责和任务。
以上9点由院办、党办负责。
10、有新闻发言人制度。根据法律、法规和有关部门授权履行新闻发布会（有制度、有实施细则）；【宣传科负责】
11、印发院“突发事件应急预案手册”。做到全员职工人手一册。【宣传科负责】核心条款
科室准备资料
1、各科有国家突发事件应对法和省市应急相关文件；
2、各科室有院应急管理的成套文件；
3、科室人手一册院各类突发事件应急预案并知晓其中主要内容和自己的职责；
4、各科根据科室特点制定的应急预案（主要针对停电、大面积停水、火灾及凝冻）；
5、科室学习突发事件相关法规、预案的记录（学习内容、培训人，科室人员做到明确自己在各种应急工作中的职责）。
该条B级规定：
1、有职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行过程；【保卫科、总务科负责】
2、有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。【医务科负责】 该条A级标准：对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。
（二）1.4.2：医院应急管理系统
职能部门准备资料
1、医院应急管理工作领导小组成立的文件、领导小组的职责；
2、医院应急指挥系统，院长是医院管理的第一责任人，有医院应急队伍，人员构成合理，职责明确（以文件形式作出规定）；
3、医院院总值班有应急管理的明确职责和流程；
4、相关人员知晓本部门、本单位的履职要求； 以上4条由院办负责。
5、职能部门日常应急管理工作的相关记录（如：检查设施、设备、学习等记录）。【保卫科、设备科、总务科、医务科、护理部负责】 该条B级标准规定：
1、有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人；【院办、党办负责】
2、有信息报告和信息发布相关制度；【院办、宣传科负责】
3、医院应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持（院办在拟定医院应急管理文件时应注意应急队伍的结构、最好有图示并将后勤系统以及设备科的职责细化）。【院办负责】
该条A级标准规定：
1、有应急演练或应急实践总结分析，对医院应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作；【院办负责】
2、有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行新闻发布（已含在1.4.1中）。
（三）1.4.3：主要突发事件应对策略
1.4.3.1 1.4.3.2开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要灾害事件及应对策略，编制各类应急预案
职能部门准备资料
1、火灾应急预案；【保卫科负责】
2、施工险情预案；【总务科负责】
3、灾害脆弱性分析报告；【三甲办负责】
4、大面积停水应急预案；【三甲办负责】
5、凝冻灾害应急预案。【三甲办负责】 该条B级标准：
1、有职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案及流程；
2、有参与突发事件、医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料（已含在1.4.1.1中）
科室准备资料
1、设备科根据院停电预案作出本科明细的预案，对各项相关事宜作出明确规定，责任到人；
2、各后勤部门、药剂科应急物资储备清单（内容包括品名、数量、保质期等）；
3、各临床医技科室根据各自特点制定的应急预案以及自备应急物品清单；
4、各科应急物品管理制度含物资、药品、保管与贮存、领用申批（内容以及定期检查的文字记录，确保物品、设备随时可用，应急药品处于保质期）。
（四）1.4.4 明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力
1.4.4.1——1.4.4.2 应急演练
1、医院制定的安全知识与应急技能培训计划，有具体培训内容及培训者，参加培训人员签到等资料；【保卫科、院感科、医务科负责】
2、考试的试卷或技能考核的成绩或图片资料；【保卫科、院感科、医务科负责、ICU负责】
3、火灾应急演练方案，演练过程的影像资料，总结报告和整改措施；【宣传科、保卫科负责】
4、停电应急演练方案，应急方案启动过程中各环节的影像资料，总结报告及整改措施；【设备科、ICU、各临床医技科室】
5、停电应急预案培训的课件、签到及考试考核资料，做到员工均知晓应急程序；【设备科、医务科负责】
6、各科室均有应急照明灯并且有设备科人员例行检查灯具完好的记录；【设备科负责】
7、对应急发电装臵与线路定期检查维护和带负荷试验的记录（每月一次）。【设备科负责】
1.4.4.1条 B级标准规定：
1、培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件；
2、相关人员掌握主要应急技能和防灾技能；
3、有应对重大突发事件的医院内外联合应急演练；【院办负责】
4、有应对突发大规模传染病暴发等公共卫生事件的联合演练。【医务科、院感科、护理部负责】
该条A级标准规定：应急预案与流程员工知晓率达100%。
1.4.4.2条B级标准规定：
1、对本院配臵的应急发电装臵要进行检查维护和带负荷试验并有记录；【设备科负责】
2、对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施；【设备科负责】
3、定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络等重要部门的接地有常规维护记录。【设备科负责】 1.4.4.2条A级标准规定：
1、供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录；【设备科负责】
2、有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名；【设备科负责】
3、有职能部门的督导检查和持续改进资料。【总务后勤院长负责】
（五）1.4.5 合理进行应急物资和设备的储备
职能部门准备资料
1、应急物资及设备的储备计划；【设备科、药剂科、院感科与各临床医技科室沟通后分别制定】
药品储备计划【药剂科负责】 设备储备计划【设备科负责】
消毒物品与防护设备计划【院感科负责】 消防器材储备计划【保卫科负责】
2、应急物资管理制度（含动用储备的审批制度）【由上述科室分别完成】；
3、应急物质管理制度中应包括定期维护和检查并有记录；【由上述各科分别负责】
4、医务科、质控科、院感科、护理部、药剂科等职能部门的监管记录；
5、有与供应商之间应急物资和设备紧急供货的协议。【设备科、药剂科、院感科负责】
（六）1.4.6 应急管理评估与持续改进 1.4.6.1 ：
职能部门准备资料
1、医院各类应急预案经演练或实践后要进行总结评估以及预案经演练或实践后的总结评估报告；【院办、党办、保卫科、医务科、护理部、院感科分别对不同预案组织演练并有总结、整改措施】
该条B级标准规定：对医院应急管理制度进行修订并开展在培训与教育。院办、保卫科、医务科、护理部、院感科对各自相关的应急管理制度进行必要的修订并组织培训（必须有培训的材料支撑）。
该条A级标准规定：有实例或数据证实医院应急管理持续改进的成效。【院办、保卫科、医务科、护理部、院感科负责】。
五、临床医学教育与继续医学教育
（一）1.5.1 师资与设施
1.5.1.1 ：教学师资与设备、设施，教学任务
职能部门准备资料
教学师资与设备设施:
1、学院的教学医院资质认证材料；
2、通过历次教学评估的材料；
3、教师队伍结构；
4、教学设施（包括教学用房、实习生宿舍、多媒体、教学模型等）；
5、教学制度含实习生管理制度、宿舍管理制度、预讲及教学评估制度、奖励与处罚措施等。
该条B级标准规定：具备参与或承担高等学校教材（教科书）编撰工作能力，并已出版，或被指定为省级临床专科技术培训中心或基地。该条标准前半部分目前我院尚不能满足，但后半部分经过努力可以满足，建议由院办和医务科共同完成向省卫生厅提出申报省级临床专科技术培训中心的材料，如获批准可达B级标准。该条A级标准：目前我院尚不能满足。以上均由科教科负责。
（二）1.5.2.教学与实习任务 1.5.2.1 临床教学任务
职能部门准备资料
1、历年完成的本科或以上临床教学工作总结，内容应包括：完成本科教学课时数、学生人数、带教任务以及历年资金投入情况；
2、成立各专业教研室，明确专兼职教师。以上2条由科教科负责。该条B级标准：
1、有教学工作质量监控资料及整改措施的相关文字记录；【科教科负责】
2、作为学院附属肿瘤医院的相关文件（教学医院评估资料、批准文件等）；【院办负责】
3、硕士授予点的资质证明文件。【科教科负责】
该条A级标准规定：独立承担博士研究生教育，我院不能满足。
科室准备资料
1、教研室人员结构（图表）；
2、科室承担的教学任务（历年本科及以上教学任务）；
3、科室教学计划（近三年，根据教学大纲制定，要有学生出科时应知应会内容，完成大病历数及相关操作的次数）；
4、带教老师修改学生病历的原始资料；
5、学生考试、考核的资料；
6、授课课件（根据教学计划安排的课件与课时吻合并满足大纲要求）；
7、试讲及评估的文字记录；
8、学生对科室或带教老师的评价资料（每一批实习生离科时必须征求他们对教学工作的意见和建议）；
9、科室根据规培要求（院轮转计划，合理安排培训并制定实施细则，要明确培训后应达到的水平，要有应知应会的规定，要有完成病历数，实际操作项目及例数等记录，出科前要有考试、考核。
（三）1.5.3 住院医师规范化培训与县级医院肿瘤医师培训 1.5.3.1 住院医师规范化培训
职能部门准备资料
1、住院医师规范化培训实施方案；
2、县级医院肿瘤专科医师培训方案；
3、规培生档案（各科轮转出科考核表、考试试卷等）； 以上3条由科教科负责。
4、对培训提供的设施及资金支持；【科教科、财务科负责】
5、有专职人员负责培训工作。【科教科负责】 该条B级标准规定：
1、职能部门定期对培训工作进行督查的记录，参与听课的记录及对教学校果的评估，参与考核、考试的记录；【科教科负责】
2、为省级卫生行政部门批准的住院医师（肿瘤专业）规范化培训基地。为满足此条我院应尽快向省卫生厅提出申请并获批准；
3、科教科有每年度规培的学科、数量统计及档案管理等相关资料；【科教科负责】 该条A级标准规定：
1、能够承担同级（三级医院卫生技术人员专业培训任务）；
2、有住院医师规范化培训、县医院肿瘤专业骨干医师培养情况的追踪随访、总结评价，持续改进培训工作。
上述两条目前我院均不能完全满足。
科室准备资料
科室根据规培要求（院轮转计划）合理安排培训并制定实施细则，要明确经培训后本专业应达到的水平，要有应知应会的规定，有完成病历数、实际操作项目名称及例数等统计资料。出科前的考试考核资料。
该条B级标准规定：科室有规范化培训工作年度总结。
（四）1.5.4 继续医学教育
职能部门准备资料
1.5.4.1：开展继续教育工作
1、院科教科人员结构；【科教科负责】
2、院继续医学教育管理制度；【科教科负责】
3、院继续医学教育规划、实施细则（根据学科建设的需要，制定有针对性的继续医学教育规划，如：选送外出进修专业及人员，在职研究生的选派条件、外出学习返院后的汇报、传达等规定，每年经费支持情况）；【科教科、财务科负责】
4、对全院继续医学项目实施情况进行监管的资料；【科教科负责】 该条B级标准规定：
1、历年各级各类人员继续医学教育学分档案；
2、每年承担省级继续医学教育项目≥5个。以上2条由科教科负责。该条A级标准规定：
1、每年承担继续医学教育学分完成率≥95%；
2、每年承担国家级继续医学教育项目≥5个（我院不能满足）。
科室准备资料
1、科室继续教育年度计划；
2、科室继续医学教育执行情况的文字记录；
3、科室各类各级人员接受继续教育的情况及学分统计；
4、；科室承担的继续教育项目资料（项目名称、级别、培训对象、培训人数及签到、课程安排及课件等）。
该条B级标准规定：
1、选派医务人员、管理人员参与支援农村、支援西部及社区工作、指导下级医院和培训肿瘤诊疗技术人员（该条我院不能完全满足）；
2、有选派援助人员名单、学科及援助项目等相关资料（我院不能满足）。
（五）1.5.5 指导和培训下级医院卫生技术人员，提高肿瘤诊疗水平，推广适宜肿瘤诊疗技术
1.5.5.1 指导与培训下级医院肿瘤技术人员，推广适宜技术
职能部门准备资料
有承担指导和培训下级医院卫生技术人员，提高肿瘤诊疗水平的相关规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。需准备历年我院受卫生行政部门委托举办的培训班的相关资料；【科教科负责】
六、科研及成果推广
（一）1.6.1 科研工作
1.6.1.1 鼓励医务人员参与科研 工作
职能部门准备资料
1、科研工作管理制度（立项论证、审批过程、科研管理工作进展情况、提前或延迟结题的申请报告、结题报告、经费使用等制度）；【科教科负责】
2、鼓励医务人员参加科研的措施（配套经费）、论文奖励制度等在制度中体现，并有执行上述制度的文字记录；【科教科、财务科负责】
3、已经结题和正在进行的或申报中的科研课题资料以及对科研过程实施监控的资料；【科教科负责】
该条B级标准规定：
1、有省级重点学科或省级重点实验室(具备条件的科室应尽快会同科教科准备申报材料并向卫生厅提出申请)；【科教科负责】
2、医院设立科研支持基金和鼓励性科研经费的相关资料；【科教科、财务科负责】
3、对科研工作有监管、有追踪、有评估与持续改进的文字资料（如对某一科研课题的阶段性检查、结题前的检查等）。【科教科负责】 该条A级标准我院目前尚不能满足。
科室准备资料
1、科室制定的科研管理制度以及院科研制度；
2、科室科研计划、完成或正在进行或申报中的课题资料；
3、科研进展情况资料应体现项目是否按计划进行，未按计划完成阶段性工作的应有原因分析并有解决措施；
4、科室人员历年发表的论文统计；
5、院方对科室科研积极分子实施奖励的记录或资料；
6、科室科研项目获奖资料；
7、科室申报省级重点学科的资料（未申报的科室不须准备）。重点学科申报的主要内容包括学科带头人学术地位、本专业在省内处于领先的支撑材料、科室人员结构、开展的处于省内领先地位的业务技术项目、科研成果等。
（二）1.6.2 科研项目
1.6.2.1：承担的各级各类科研项目
职能部门准备资料
1、建院以来承担的各级各类科研项目统计（以表格形式，内容主要为科研项目名称、科研级别、主持单位或协作单位、经费、获奖情况及发表论文情况等）。【科教科负责】
2、科研项目与医院开放床位比、与在册医护人员比（均计算百分比）。【科教科负责】
3、对科研工作的分析报告；【科教科负责】
4、有临床科研项目数量与科研总项目数的比例以及专利技术转化的相关资料；【科教科负责】
5、医院配套经费到位率（≥80%）；【科教科、财务科负责】该条B级标准规定：
1、有近五年来承担省级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料；【科教科、财务科负责】
2、有省级科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数、省级或以上奖励数量）及与医院开放床位比例、与在册医护人员比例的统计资料和统计分析；【科教科负责】
3、医院配套经费到位率≥90%。【财务科负责】 该条A级标准规定：我院目前尚不能满足。
科室准备资料
1、科室近年科研项目、经费及成果统计；
2、科室科研项目数与开放床位数之比、与医护人员之比；
3、科室发表论文统计。
（三）1.6.3 医院有将成果转化为实践应用的政策并取得成效 1.6.3.1 科研成果转化激励政策
职能部门准备资料
1、医院制定的奖励科研成果转化为实践应用的政策；
2、近年内医院自主创新的适宜技术或院级成果转化为实践应用或引进新技术提高临床诊疗水平的案例。我院建院五年，自主创新或转化为实践应用的案例少或无。应重点做好新技术新项目引进的统计，应针对用于临床实践的例数和诊疗水平提高的情况进行分析。新技术、新项目应有审批过程、临床实践和典型病例的完整资料。以上均为科教科负责。
该条B级标准规定：十年内医院至少有省部级研究成果转化为实践的案例，我院不能满足。
科室准备资料
1、科室自主创新的适宜技术项目统计；
2、科室引进新技术、新项目的统计（含项目名称、开展例数及追踪情况等）；
3、院级成果转化为实践的案例统计；
4、完善的新技术、新项目管理资料（含年度计划、申报书、审批情况、进展记录、追踪随访记录、转化为成熟技术的审批手续以及成功开展的五例病历资料）。
（四）1.6.4依法取得相关资质并按临床管理规范（GCP）要求开展临床试验 1.6.4.1：
职能部门准备资料
1、取得国家药物临床相关机构认可的资质（申报的材料、批文等）；
2、临床试验专用床位的分布表；
3、药物临床试验管理制度；
4、药物管理制度；
5、设备管理制度；
6、人员培训制度；
7、文件管理制度（含合同书）；
8、财务管理制度；
9、标准操作规程（SOP）；
10、不良事件处臵操作规范（含预防措施及应急预案）；
11、负责参加Ⅰ—Ⅳ期药物临床试验项目统计（或正在进行的）；
12、不同情况受试者的知情同意相关文件（包括向受试者说明伦理委员会同意的有关试验的详情并签署知情同意书）。
以上12条均为GCP办公室负责。该条B级标准规定：
1、研究者应保证将数据真实、准确、完整、及时、合法的载入病历和病例报告表；
2、有主管的职能部门的监管，对存在的问题与缺陷有改进意见。研究者接受了申办者派遣的督查员或稽查员的监查和稽查及药品监督管理部门的稽查和视察，有改进意见与要求的记录。
3、要有试验用药不得买卖的规定。药品的供应、使用、储存以及剩余药品的处理过程均应有记录并接受相关人员检查（药品使用记录应包括数量、装运、递送、接受、分配以及使用后剩余药品的回收与销毁等方面的信息）。
以上3点由路径办负责。
本条A级标准规定：十年内医院至少有三项完整、规范的临床试验案例及相关资料，我院不能满足。
七、承担肿瘤防治社会责任
（一）1.7.1 承担本省或全国肿瘤防控社会责任，指导本省或全国其他医院开展肿瘤防控活动
1.7.1.1：承担肿瘤防控责任，指导全省防控工作
职能部门准备资料
1、肿瘤专业团队构成情况（含抗癌协会人员统计表）；【肿瘤科提供、医务科负责】
2、承担的本省肿瘤防控任务及完成情况；【肿瘤科负责提供资料、医务科整理】
3、常见肿瘤筛查项目汇编（各肿瘤内科提供八种常见肿瘤筛查规范或流程）；【医务科负责汇编】
4、对省内其他医院开展肿瘤筛查工作提供指导的资料。【科室负责，医务科收集】 该条B级标准规定：
1、由副主任医师及以上人员组成的承担全省肿瘤防控任务，有专职人员负责防控工作；【肿瘤内科、医务科负责】
2、有职能部门监管及评价肿瘤防控工作并有根据监管结果改进防控工作的资料。【肿瘤内科、医务科负责】
该条A级标准规定：
1、持续改进肿瘤防控工作取得明显成效；
2、具有多学科的专家团队（主任医师为核心），承担全国肿瘤防控社会责任。我院尚不能满足。
科室准备资料
1、临床科室要掌握各地、州、市开展肿瘤筛查工作的信息，主动、适时参与并做好资料收集工作以满足标准要求；
2、肿瘤专业科室开展肿瘤防控工作的总结（内容包括：重点实施了哪些常见肿瘤的防控工作，在哪些地区开展，覆盖人群、筛查结果等内容）。
（二）1.7.2 承担本省肿瘤诊疗质控中心的工作，制定本省肿瘤诊疗规范等指导原则1.7.2.1：承担全省肿瘤诊疗质控中心工作
职能部门准备资料
1、向省卫生厅提出申请在我院成立省肿瘤诊疗质控中心，是此条达标的前提；【医务科完成申请报告，院办报请审批】
2、指导本地区二级医院开展肿瘤诊疗工作；【科室提供，医务科负责整理】
3、成为省肿瘤诊疗质控中心后，对省内其他医院肿瘤专业的质控督查及指导的相关记录；【科室提供，医务科负责整理】
该条B级标准规定：
1、参与制定的本省肿瘤诊疗规范等指导性文件；【科室提供，医务科负责整理】
2、指导本省三级综合医院开展肿瘤诊疗工作的记录。【科室提供，医务科负责整理】 该条A级标准规定：我院不能满足。
（三）1.7.3 设有独立的肿瘤防控、筛查、随访部门及场所，配臵适宜的专职人员 1.7.3.1： 建议院领导决策，尽快成立独立的肿瘤防控筛查部门。将“体检中心”更名为“体检、肿瘤筛查中心”相应的诊室也要增加冠名。如：“肿瘤科门诊”同时冠名为“肿瘤筛查门诊”。
职能部门准备资料
1、各肿瘤内科出门诊的副高以上人员名册及出诊频次，各肿瘤内科分别明确一名副高级以上的医师作为本专业肿瘤筛查主检医师。肿瘤筛查中心人员应包含肿瘤内、外各专业及放疗专业人员；【院办、门办、医务科负责】
2、各专业制定的常见肿瘤筛查流程（与1.7.1.1第三条共享）。该条B级标准规定：
1、肿瘤筛查医师具有中级及以上职称，固定的筛查医师≥4人；
2、专职筛查主检医师必须是肿瘤外科或肿瘤内科专业人员且具有副高级以上职称并经省卫生厅培训合格；【门办、医务科负责】
3、护医比不低于2:1，配备接诊、导检、随诊及健康教育人员。【门办、护理部负责】 该条A级标准规定：专职筛查主检医师≥2人，并配备健康教育室、随诊室，有健康教育设施和宣传材料；开设肿瘤筛查咨询门诊，为受检者和检查结果异常者提供肿瘤早期诊断方面的咨询和医疗服务。【门办负责】
科室准备资料
1、门诊设立“肿瘤筛查登记本”，对疑似病例所做的进一步检查、追踪情况等均应记录（一般项目必须齐全，以便随时可以联系到病人）；
2、门诊护士又作为筛查中心的护士其资质及从事肿瘤临床工作≥3年的相关材料；
3、筛查对象到医技科室检查有引导服务（筛查中心制度中体现）；
4、门诊制定筛查中心工作制度，其中包含对筛查对象接诊、导诊、随诊的相关规定。
（四）1.7.4 肺癌、乳腺癌、胃癌、肝癌、食道癌、大肠癌、宫颈癌、前列腺癌、甲状腺癌等常见恶性肿瘤筛查
1.7.4.1具备常见恶性肿瘤筛查能力
1、头颈外科、胸部肿瘤外科、腹部肿瘤外科、泌尿外科、妇瘤外科以及肿瘤外科各专业、肿瘤放疗专业的临床医师参加筛查工作的资料；【门办、上述相关科室、医务科负责】
2、放射科磁共振设备及专业医师、技师的相关资料；【放射科负责】
3、放射科CT设备及专业医师、技师的相关资料；【放射科负责】
4、数字乳腺钼靶设备及专业医师、技师的资料；【放射科负责】
5、多普勒超声设备及相关医师的资料；【放射科负责】
6、检验科设备及技术人员结构（图表）；【检验科负责】
7、临床病例及细胞学检测设备和人员结构（图表）；【病理科负责】
8、内镜设备及专业人员结构（图表）。【内镜室负责】 该条B级标准规定：
1、具备接待团体肿瘤筛查的能力；
2、肿瘤筛查评估报告；
3、职能部门对肿瘤筛查工作检查、评估的文字记录。
（我院急需组织团体肿瘤筛查并根据筛查结果写出评估报告，报告中含改进措施，以力争该条向B级标准靠拢）。
该条A级标准规定：要有对特殊人群肿瘤筛查及随访记录。
（五）1.7.5 用制度与程序管理肿瘤筛查的质量、随访质量，建立相关数据库 1.7.5.1 肿瘤筛查质控
职能部门准备资料
1、筛查对象数据库应包括一般项目、各人史、家族史、筛查相关检查结果、生物危险因素检查情况、流行病学危险因素等；【网络科、医务科负责】
2、肿瘤筛查人员岗位职责；
3、肿瘤筛查人员操作查对制度；【各肿瘤专业提供，门办收集成册】
4、筛查结果多科会诊制度；【医务科负责】
5、检验、检查报告签发核对制度；【医务科负责】
6、危急值管理制度；【医务科负责】
7、随访制度；【医务科负责】
8、体检资料管理制度；【门办负责】
9、体检质量检查与评估制度；【门办负责】
10、信息统计管理制度；【门办、网络负责】
11、突发事件处理制度（针对筛查中可能出现的意外事件制定）；【医务科负责】
12、肿瘤筛查流程（与1.7.1.1共享）；
13、主检医师审查筛查质量的文字记录（筛查结果的审核签名及对下级医师筛查结论的修改意见等资料）；【门办、医务科负责】
14、对参加筛查工作的卫技人员开展筛查流程和质控标准培训的资料。【医务科负责】
科室准备资料
1、检验、影像、病理、内镜、B超等科室制定肿瘤筛查人员查对制度；
2、上述科室报告签发核对制度；
3、各医技科室根据筛查中的高度可疑结果或基本明确的结论制定危急值报告制度。该条B级标准规定：
1、异常结果报告及处理制度并有执行制度的资料佐证；
2、医疗紧急情况应急预案并演练的文字影像记录；【门办、影像科负责】
3、肿瘤筛查数据库至少可以提供三年的信息并且有信息分析报告，该条我院不能满足。
