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辽宁省农村新型医疗保险运行状况分析及对策研究
邓健美
摘要：辽宁省自2004年试点农村新型医疗保险以来，到现在全面覆盖各市、区、县，取得的成就可由老百姓的参保数额看出。虽已实施几年之久，在这整个农村医疗保险运行过程中依然存在问题，老百姓的生活究竟有没有提高，此文将对辽宁省农村新型医疗进行分析，提出对策。
关键词：辽宁省 农村新型医疗保险 现状及对策
2002年10月,党中央国务院要求在我国农村地区逐步建立起由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹集资金,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。这一新型农村合作医疗制度,“重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的致贫、返贫问题”。2003年1月,《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》提出了建立农民医疗互助共济制度,并在全国试点推广。1 辽宁省农村新型医疗保险运行情况分析
（1）辽宁省农村新型医疗保险实施情况
2004年7月1日起，辽宁省在台安、桓仁、大洼、法库、长海5个县相继实行了新农合制度。2005年初，全省又新增加20多个县(市、区)开展新农合试点，到2005年底，全省已有36个县(市、区)建立新农合制度，占全省涉农县(市、区)总数的48.65%，参保人数逐年上涨。目前，新农村合作医疗制度在辽宁省已经实现了县、乡、村全覆盖，覆盖农业人口约2156万人，参合农民达1967万人，参合率为91.4%，2008年从新农合中得到实惠的农民达1954万人，占全省农业人口的98.7%，提前两年实现了中央提出的“新农合制度基本覆盖农村居民”的目标。
根据中共中央、国务院及省政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见的有关精神, 新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制, 筹资标准不能低于30 元/ 人, 其中县财政补助10 元, 乡镇财政补助5 元, 农民筹资15 元。辽宁省新医改方案提出，2010年新农合在上一年年人均80元的补助标准上，政府补助提高到人均120元，农民个人缴费标准提高到30元，人年均筹资标准达到150元，实际住院补偿比例达到45%以上，年住院补偿封顶线达到4万元。
（2）辽宁省在农村医疗保险实施过程中的具体措施
起步虽晚，但发展迅速。从筹资水平看，06年全省有８个市（沈阳、大连、鞍山、抚顺、本溪、营口、辽阳、盘锦）达到了人均５０元的标准；在基金管理上，全省普遍采取卫生部门经办、财政部门审核，在商业银行或信用机构建立专户储存支付的办法，县、乡两级经办机构管账不管钱，代理银行管钱不管账，做到了钱账分离、封闭运行。各地基本建立起财政监管、审计和社会监督制度，强化了对基金的监管；全省全部采取医院垫付制，即定点医疗机构对出院患者结报，定期到县经办机构审核、县财政局核准，然后由财会结算中心或银行结算。从2008年开始，全省基本统一新农合补偿模式，取消家庭账户，全部实行门诊统筹和住院统筹模式，门诊、住院补偿资金分配比例为3∶7，节余资金和新增资金主要用于门诊补偿，引导农民就诊“能在村不到乡，能在乡不到县，能在县内解决问题不外转，能在门诊不住院”，防止“小病大治”现象发生。对住院农民实行分级分段按比例补偿，起付线乡级为50至100元，县级100至300元，转诊到县外医疗机构就诊，定在300至500元左右，门诊报销不设起付线，封顶线设为3万元。据相关报道，从2007年开始，辽宁省在沈阳市所有县区和营口市部分地区开展新农合资金“零结余”试点工作。沈阳市还投入2000万元建立农村特困群体医疗救助制度，与合作医疗制度有机衔接，即在合作医疗补偿的基础上，对其自付部分，按照70%的比例再次补偿，使农村困难人群住院医疗费用补偿比例能够达到80%以上。
目前面对“大医院人满为患、小医院门可罗雀”的现象，辽宁正着力破解。以推进医疗资源纵向整合为重点，辽宁灵活采取协作、集团化和托管等方式，扩大城市大医院服务半径，增强县及县以下医院技术力量，让老百姓特别是农民群众得到更多的实惠。截至目前，辽宁省共有44家县医院以各种形式参与医疗资源纵向整合。辽宁省医疗资源总量比较丰富，但资源配置不合理和优质医疗资源不足的问题比较突出。“老百姓的困难就是我们工作的着力点。”辽宁省卫生厅厅长姜潮说，为有效化解城乡医疗资源分布不均问题，把上面的“油”加到下面去，09年6 月辽宁决定了进一步纵向整合医疗资源，以城市大医院为依托，扶持县及县以下医疗机构，促进优质医疗资源向基层转移，力争1家县医院有1家实力强大的三甲医院与之对口衔接。
盛京医院充分发挥城市大型综合性医院在医疗服务中的龙头作用，与法库、新民、阜新等地18家县（市）级医院达成协议，建立盛京医疗联盟。联盟内资源共享、优势互补。中国医科大学附属第一医院院长徐克说，与县级医院开展协作，既缓解了基层医院资源不足的矛盾，也让大医院能腾出手来更多地接诊疑难重症。通过建立协作医院，该院两年来先后有369名专家教授到农村医院会诊、义诊，诊治病人7000多人次。
经过几年的试点及全面推广，辽宁省农村新型医疗保险取得一定的成功，但是在实施和落实新农合制度过程中仍面临一些困难，一些地区新农合制度在操作上出现了一些新的问题，农民在这个制度下，并没有真正减轻医疗负担，“看病难，看病贵”的问题依然突出，直接影响了农民的切身利益，亟待解决。
（3）辽宁省农村新型医疗保险运行过程面临的问题（3.1）制度运行的实际绩效低下表现
1．参加“新农合”看病费用高。农民反映，加入“新农合”有医保和没有医保到指定农村医院看病收费不同，有医保看病花钱多，没有医保看病却花钱少。如在本溪,农民看同样的病，没有医保看病，拿药和打点滴4天共花198元，有医保则需要390元。而参加医保只给报销20%，即70多元，这样看同样一种病就比不参加医保多花约120元。农民表示，出现这种差别主要是参加医保开药贵，不参加医保开药便宜。我们来看这样一则报道：新农村合作医疗的实惠落不到老百姓的头上。现在的药价太贵，而且医院在医治病人的时候首先问你是自费还是合作医疗，如果是自费，药价要相对低一些，如果是合作医疗，药价则要贵一些。里外里，一样帐，老百姓咋整也是吃亏，本来可以1000元就能治好的病，到了合作医疗定点单位，就要3000多，就算报销40%，相当于报销1200元，但老百姓花的钱不仅没有减少，反而增多。个人诊所卖的药可能只是20元钱，但到了合作医疗那里，这药就要变成40-50元，老百姓还是一样吃亏。新合作医疗老百姓没有得到实惠，但是却把医院成全了。原来好多乡镇的卫生院都要倒闭了，都开不出支来，搞了合作医疗之后，把所有的医院都救活了，现在乡镇卫生院的效益都好起来了。
2．部分农村基层医疗部门利用新农合制度套取国家医保基金。按照国家政策规定，农民自愿参加新型农村合作医疗保险，每人每年缴纳20元保险费，其中4元作为合作医疗基金，纳入农村医疗合作保障体系统筹，16元归农民支配，如本年度没有看病，则退还给农民。但我省部分地区却不退还给农民，而是通知参加新农合医疗保险的农民去医院取药，以药抵应返现金，农民对这种做法意见较大。
3．指定医院看病给农民带来不便。农村合作医疗规定农民必须到指定医院看病，但我省有的村屯离乡中心医院三十多里路，到乡中心医院看病非常不便。同时，农民反映，由于医院的利益原因，从今年开始到指定医院看病不给转院，除非农民患者面临生命危险。
4．农民从事农业生产受伤治疗没有纳入农村合作医疗保障范围。加入了新农村合作医疗后，农民认为伤病都有了保障。但实际上农民在农业生产中受伤治疗没有纳入保障范围，农民需要自己另外再买意外保险。
由此看来，农民之所以不满意，一个很主要的理由就是他们的医疗费用没有减轻，不仅如此，总体上来说甚至还有加重的感觉。尽管得了大病，新型农村合作医疗制度可以给他们报销一部分，然而由于医疗费用的高昂，即使让他们承担剩余部分的支出，他们也没有能力。因此，大病还是看不起。另外，对小病来说，很多药品在有起付线限制的新型合作医疗制度下一般是不能报销的，主要是自己买药然后服用。由于药品价格的上升，小病的负担实际上也加重了。因此，他们更觉得处于不利地位。
（3.2）实际绩效不尽如人意的原因分析
经过文献研究和亲身经历，我们可以看到药品的价格确实呈现逐年上涨的趋势，而医院通过名目繁多的检查项目的收费来增加农民负担的事情屡有发生。为什么药品的价格会逐年攀升?党和国家制定的一项好制度——新型农村合作医疗制度为什么不能把实惠落实到农民头上?
1.与医疗服务市场的特殊性相关。对医疗服务来说，医患之间有着信息不对称的特点。事实上，信息不对称的现象在各个行业中都会出现，但是没有哪一个行业的信息不 对称像医疗服务行业这样严重。提供医疗服务需要一定的专业知识，而且这种知识还必须要经过专门的长时间的训练才可以获得。医疗服务的对象是患者的身体，如果没有一定的专业知识和得到认可的资格，那么，很容易给患者留下永久的伤痛。这些专业知识的壁垒导致医生和患者在身体到底有何疾病以及如何治疗等信息上存在着严重的不对称。正是由于这些信息不对称，患者才只能相信医生的权威，在是否住院、住院多长时间，是否用药、用些什么药，是否需要做检查、做什么检查，是否需要动手术、何时动手术等问题上，患者没有决策权。
医患之间的信息不对称，决定了医疗服务市场的特殊性。这种特殊性导致了农民在医疗服务市场上实际上没有选择权和决策权，处于优势的医院有动力也有能力通过过度医疗来获得高额利润。参加新型农村合作医疗制度的患者由于有第三方报销，则更加成为医生和医院进行过度医疗的对象。
2.与医院的筹资制度有关。目前，在现有的医疗制度下，医院的资金来源主要有三个渠道：一个是政府投入(财政拨款)；一个是医疗服务收费；一个是药品加成收入。
政府投入由各级政府的财政承担。由于各级财政的财力水平有限而且相差较大，因而总体上来说该渠道的资金来源呈萎缩状。对于药品和医疗服务收费的价格，物价部门都有所规定，目前规定的收费标准呈现出一种不平衡状：劳务的价值偏低，常规项目收不抵支，高、新项目收费相对合理，处方过程中允许收取药品差价。在药品加成收费上，医院利用加成15%的合理规则，通过多进多用高价药品、大处方等办法尽量提高药品加成收入。在医疗服务收费上，医院利用信息 不对称的先天优势，通过诱导需求，过度使用诊断、检查、治疗、化验等服务项目。这种过度医疗服务事实上是不必要的，然而患者只能接受。实际上，医院为了攫取新型农村合作医疗制度的好处，在该制度运行过程中，它们还经常有医患“合谋”骗取新型农村合作医疗报销的行为。比如，医院记录上患者重复住院，而实际上患者仅仅住了一次院，或者根本就没有住院，这样医院就可以利用患者参加的新型农村合作医疗制度骗取高额的报销费用，而医院给予患者一些小实惠或者根本不予告知。
3.与药品的生产和流通体制有关。根据国际经验，医药市场应该存在一定的垄断，这有利于医药技术的进步，也会让患者享受到规模经济带来的单位产品价格低的好处。然而，由于转轨时期制度的不完善，国家对药品的生产不能进行有效合理的调控和干预，药厂盲目建设、重复建设。有专业人称药价高是现在医药市场上的正常现象。将药品的价格提升，也是药厂的无奈之举。因为现在花费在流通环节上的成本太大，若想保住药厂的利润，必须提高药价。一个普通的30块钱药品，给代理公司的价格也就3块钱，即只有10%。剩下的90%都要花费在流通环节上，包括主管部门的打点，医院相关负责人的提成，其中包括主管院长、药房负责人、临床医生，如果某一个庙不烧香，那么这个药就很难进入医 院，也不能大规模地被患者采用。如果物价局在上级或者政策的压力下，硬性规定药价的最高限额，那么药厂的博弈策略只能是停止生产老药，然后稍微更改一下配方中的剂量，申请一个新药，把新药的价格定得高一些，从而使药厂存活下去。如此看来，农民所承担的高药价主要还是因为耗费在流通环节上的成本太高。药厂为了生存不愿意承担该成本，只好通过高价策略进行转嫁。农民是弱势群体，无力反抗。实际上，新型农村合作医疗制度体现了中央的救助精神，体现了中央建设和谐社会的理念，但是由于配套的制度改革上不去，因此，合作医疗的收益很难真正落实在农民的头上。4.与监管制度有关。政府试图通过监管来使药品的价格趋于合理，试图通过立法和监督来规范医疗服务市场，但事实上，这种监管制度不能很好地发挥作用。首先，药品生产是一个技术含量非常高的活动，监管这个行业需要一定的专业知识，因此，对于监管人员来说，监管的“门槛”是非常高的，有效监管是不容易做到的。另外，国内药品生产的技术水平与国外还布较大差距。吸收和消化国外技术以及国内药品生产技术的创新，这些都使药品生产的技术进步很快，而过快的技术更新难免让监 管人员眼花缭乱，这就弱化了监管人员的有效监督。其次，监管人员本身自律素养、道德认知的参差不齐也导致有效监管难以实施。有些监管人员利用监管权力压榨 医院，徇私舞弊、牟取私利。监管人员的数量也是监管是否有效的决定因素。以辽宁省阜蒙县为例，阜蒙县卫生局总共只有16人，而全县有35个乡镇、372个行政村，他们根本不可能对全县的医疗机构进行有效地检查和监督。2 对应问题提出建议对策
如何才能改善新型农村合作医疗制度的运行绩效呢?提高新型农村合作医疗制度的运行绩效必须从上述原因入手，解决与好该制度运行相关的一些问题，提出以下建议对策：
1.提高农民的医疗保健知识水平。改变生活习惯，建立一种科学的生活方式，掌握更多的医疗保健知识，对改善医患之间的信息不对称也是有好处的，不至于大病小病都找大夫打针，上医院住院，这样会节省医疗开支。对收入增加幅度小于经济发展速度的农民来说，这是一种有效的“自助”措施，对于新型农村合作医疗制度来说，也是一种“解脱”。农民参加合作医疗制度，就是为了能够看病不难、不贵。然而，作为一个互济制度，又不可能让每一个人都同时从中收益，只能有一定的覆盖 率。政府提倡的是大病统筹和一定的覆盖率兼顾。实际上，这是一个两难选择。因此，从这个角度讲，增加农民的医疗保健知识可以减轻新型农村合作医疗制度的保障压力。
2.中央财政加大支持力度。2008年我省新农合工作再次取得突破，全省人均筹资标准从2007年的50元提高到100元。2009年全省人均筹资标准达到100元，并逐步建立起随经济发展和农民收入增长逐步提高的新农合筹资机制。医院作为一个既提供私人物品，也提供公共产品和半公共产品的组织，不适宜将其完全推向市场，政府应该加大投入。实际上，医院作为一个可以生产产品的特殊企业，在资金来源不足的情况下，它有很多办法将这种压力转移。农民之所以对新型农村合作医疗制度的反响不好，在于医院利用了这个制度来减缓资金压力。在实行新型农村合作医疗制度之后，很多乡镇医院都“起死回生”，原来亏损的医院现在扭亏为盈了，尤其是私人承包的医院，承包者也从中赚了很多钱。某些医院的相关负责人也承认，确实是新型农村合作医疗制度救了他们。这种局面不利于解决农民“看病难、看病贵”问题。
3.切忌形式主义。比如，阜新市卫生局2006年一年就新型合作医疗下发了700多份文件，但基本上都落实不了，空对空。下发的文件都是指标式的，要求达到什么什么标准，但这些指标的制定没有科学性，也不具有可操作性。由于存在形式主义，对新型农村合作医疗制度实施情况的监管同样不能到位。很多监管实际上就是吃吃喝喝，走走过场。因此，若要改善制度的运行绩效，须切忌形式主义。
4．强化就医监督管理。监督管理的好坏是新农合能否取信于民，保障基金公平、安全的关键。目前我省新农合医疗管理模式多为管理机构挂靠在当地卫生局，各乡镇管理机构多设在卫生院，管理部门既是裁判员又是运动员，“黑哨”现象难以避免。因此，要加强对新农合制度运行的监督管理，督促各地严格执行新农合基金管理的各项制度，防止挤占、挪用、虚报、冒领新农合基金，保障新农合基金安全。要加强对医疗机构的监管，规范医疗服务行为，坚决控制医疗费用。要逐步推进监管制度化和条例化，吸纳参保农民参加监管，逐步实现规范化和法制化。
5．引入竞争机制，提高农村医疗服务水平。应把私营的乡村诊所纳入新农合定点医疗机构范围，乡村诊所只要符合要求，都可以申请加入新农合定点医疗机构，形成竞争机制，促进提高农村整体医疗水平，降低医药费用，减轻农民负担。目前，部分地区已将乡村诊所纳入新农合定点医疗机构，效果较好，需要总结经验进一步推广。
6．控制医院的药品价格，杜绝搞双轨制。参保就医收费问题直接涉及到农民的切身利益。农民强烈要求政府有关部门解决药品价格双轨制问题，不能参加医保开药一个价，不参加医保一个价。新农合是我省重点民生工程之一，事关辽宁2000多万农民的健康保障，也是省委、省政府最为关注的首要工作，不能因为在药品价格问题上搞双轨制，毁坏了政府形象和质量。
7． 确立农村合作医疗服务质量评价指标体系和定期评估制度。要尽快建立我省新农合服务质量评价指标体系和定期评估制度，设定指标体系包括二个方面：一是农村合作医疗实施情况评价，包括政府责任、群众参与、资金筹措、乡村卫生组织、实施方案及制度、管理和监督等；二是效果评价，通过当地农民和政府管理部门双重考核其效果和量化指标，包括受益面与抗大病风险、服务数量和 质量、医疗费用、乡村卫生资源使用效率、新型合作医疗的群众满意度等。在综合评价过程中，要坚持农民是评估的主体和权威，从而保障农村合作医疗持续、稳 定、健康发展。
参考文献：论政府在构建新农村医疗保障制度中的责任
王群 ,李永强
辽宁日报新闻稿
新型农村合作医疗制度实施绩效的调查
隋福民
