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亲子关系声明
（婴儿姓名），_____________（性别）是
（母亲姓名）与（父亲姓名）亲生。母亲出生年月国籍民族现居住地联系电话： 父亲姓名出生年月国籍民族 现居住地联系电话：
出生时间：年月日时 出生地：省地县（市）乡（镇）村 由（接生人员姓名）接生，与婴儿关系____________ 因原因，未在医院出生 出生时婴儿状况：
1、好
2、一般
3、差 以上情况若不属实，愿负法律责任。
母亲签名：身份证号：日期： 父亲签名：身份证号：日期：（或监护人签名日期）证明人签名：日期
证明人与婴儿关系：
