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关于城镇职工多层次医疗保障体系的研究（下）
(沈华亮)
4.3.3 公务员医疗补助 按照建立新的基本医疗制度的要求，我国国家公务员应与企业职工一样参加统一的基本医疗保险制度，执行统一的基本医疗保险政策和待遇标准。同时，允许企业及其职工建立和参加企业补充医疗保险解决其超出基本医疗保险给付之外的医疗费用。但对国家公务员来说，其工资收入全部来自政府财政，财政预算经费之外也没有其他收入来源和经费来源，加上公务员工资待遇中并不含有医疗保险因素，因此，国家机关和政府机构无法在财政经费之外通过其他筹资渠道为国家公务员建立或参加补充医疗保险，国家公务员本身也没有能力投保商业医疗保险。
针对国家公务员特殊工作性质、工作要求和工资制度，按照主要市场经济国家惯例，对国家公务员或政府雇员一般都实行特殊的工资、住房和医疗保障待遇。为了保障国家机关和政府部门有效地运转，吸引高素质人才，保证国家公务员的待遇，国家应在国家公务员参加基本医疗保险和地方补充医疗保险后，根据国家公务员医疗保障待遇不低于企业同类人员水平的原则，建立国家公务员医疗补助制度。
国家公务员医疗补助办法应该体现“保证待遇、体现差别、相互衔接、统一管理”的改革思路：
“保证待遇”，就是原有的医疗待遇不下降，原有的支出不减少；
“体现差别”，就是在医疗补助上要体现客观存在的国家公务员与其他人员的医疗待遇差距；
“相互衔接”，就是医疗补助的办法要与基本医疗保险、地方补充医疗保险政策和管理方式相衔接；
“统一管理”，是考虑到医疗消费和费用结算的连续性，为了方便就医和简便费用结算，同时有效控制医疗费用增长，公务员医疗补助经费应与基本医疗保险基金统一管理，由社会保险经办机构统一经办。
由于国家公务员现有工资待遇不高，同时考虑到医疗补助是政府给予国家公务员福利性医疗待遇，公务员医疗补助经费应该按现行财政管理体制，由同级财政拨付，列入当年财政预算。经费水平核定要根据当地公务员医疗费用的实际支出水平和财政负担能力合理确定。公务员医疗补助经费到位后，经费管理有三种模式：一是全部进入公务员个人账户；二是部分进入公务员个人账户，部分社会统筹；三是全部社会统筹。公务员医疗补助应该集中有限的资金解决“大额”医疗费用，如果公务员医疗补助经费全部进入个人账户，达不到上述目的；如果部分进入公务员个人账户，既分散了资金，又解决不了什么大问题，而且难操作。因此，公务员医疗补助经费应全部实行社会统筹。在这方面我们是有一些教训的。如有的地方将全部资金划人个人账户，公务员医疗补助变成了个人补贴或附加工资，违背了改革的初衷；还有的地方将一部分资金打入个人账产后，公务员补助资金吃紧，待想抽出来时已经不可能了。这些教训要汲取。
医疗补助的范围：一是解决基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内个人负担超过一定限额后的医疗费用，包括基本医疗保险统筹基金“起付线”以下的、基本医疗保险和地方补充医疗保险统筹基金“封顶线”以上的以及符合基本医疗保险“三个目录”的其他个人自付医疗费用；二是解决超基本医疗保险范围、确因病情需要的部分医疗费用。这应是公务员医疗补助的重点，因为造成公务员医疗负担重的原因，主要并不是基本医疗保险“三个目录”内的自付医疗费用，而是基本医疗保险“三个目录”之外的医疗费用。如果公务员医疗补助在这方面不能有所突破，那么公务员医疗补助的意义就不大。可以考虑筛选一些慢性病，规定其超基本医疗保险范围的医疗费用，报销一部分。例如规定其超基本医疗保险范围的医疗费用在市上年度城镇职工年平均工资2倍以内的，按70%报销；在市上年度城镇职工年平均工资2倍以上的，按80%报销；三是工伤医疗费用和生育医疗费用。统筹地区尚未参加工伤、生育保险的公务员，其工伤医疗费用、生育医疗费用和计划生育手术费等，全部由公务员医疗补助解决。
4.3.4 企业补充医疗保险
随着市场化进程带来的竞争与企业效益、职工收入差距的扩大，使得不同行业和企业之间客观上存在的不同的医疗保障需求有了现实的支付能力。由于国家基本医疗保险按照“低水平、广覆盖”的原则，实行统一的基本医疗保险缴费政策和给付待遇，在主要体现社会互助共济和普遍公平保障的基本医疗保险制度范围内，已经很难满足企业职工不同支付能力和医疗保障需求。特别是一些效益好的全国性行业的所属企业，原有的医疗保障水平已经超出了基本医疗保险的待遇水平，这类企业客观上又有着实现原有医疗保障待遇的支付能力。因此，政府应鼓励有条件的企业建立和参加企业（行业）补充医疗保险制度，并对企业开展补充医疗保险提出指导性意见。
（1）建立企业补充医疗保险的指导思想。建立企业补充医疗保险的指导思想是：政府在建立基本医疗保险，保障职工基本医疗需求的同时，鼓励企业建立补充医疗保险，提高职工的医疗保障水平，以激励职工的劳动生产积极性，增强企业的凝聚力，促进企业经济发展。
（2）建立企业补充医疗保险的基本原则。第一，政府指导与企业自主相结合原则。政府要对企业补充医疗保险进行宏观指导，制定法规文件，规范企业补充医疗保险行为。企业可以按照政府有关规定，根据本企业的实际情况，自主制定具体补充医疗保险方案。企业的补充医疗保险方案须报政府有关部门备案，对违背有关法律法规的，应要求企业修改；第二，效率原则。企业开展补充医疗保险的前提是企业经济效益较好。各企业的补充医疗保险因经济效益不同而有所区别。经济效益好的，补充医疗保险的保障水平可以定高一些；经济效益一般的，可以定低一些。各职工的补充医疗保险因劳动贡献不同而有所区别。劳动贡献大的，其补充医疗保险的报销比例可以适当高一些；第三，共同筹资原则。企业开展补充医疗保险，建立补充医疗保险基金，遵循多渠道、共同筹资原则。企业补充医疗保险费在一定缴费比例内可以列入成本，还可以从单位福利经费、工会经费中提取和个人缴费等多种渠道筹措；第四，减少不合理支出原则。无论企业经济承受能力高或低，其补充医疗保险都须建立医疗费用约束机制，减少不合理支出，控制医疗费用不合理增长，减轻企业负担。
（3）企业补充医疗保险的主要内容。在国家工商管理部门注册的企业、实行企业化管理的事业单位及其职工，符合一定的条件，均可建立和参加企业补充医疗保险。开展补充医疗保险的条件是：经济效益较好，上年度经营无亏损，已参加基本医疗保险和地方补充医疗保险，并按规定缴纳基本医疗保险费和地方补充医疗保险费。用人单位应根据经济效益情况决定补充医疗保险费的提取比例。提取比例不超过本单位职工工资总额的4%。企业补充医疗保险费，单位缴交部分从成本中列支，个人缴交部分从税前提取。
企业补充医疗保险待遇应包括以下几个方面：一是解决职工基本医疗保险“三个目录”之内的、个人自付超过一定数额的医疗费用；二是解决职工基本医疗保险“三个目录”之外的规定范围内病种的部分医疗费用；三是在职工家属医疗社会统筹前的半费医疗等。企业补充医疗保险待遇可以根据劳动贡献大小、工龄长短、疾病的严重程度等有所区别。企业补充医疗保险报销范围内的医疗费用，自付比例不低于30%。
用人单位可以自主选择金融保险机构经办补充医疗保险业务。双方应签订书面协议，明确委托事项、双方的权利义务等。具备条件的大型企业、企业集团和资产经营公司，可以自行经办企业（行业）补充医疗保险。成立由单位行政、工会、职工代表等人员组成的补充医疗保险基金管理委员会。由该委员会拟草补充医疗保险方案或章程。补充医疗保险方案报送政府有关部门审核、备案后，方可实施。补充医疗保险基金实行统一筹集、统筹使用、统一管理，不建立个人账户。设立补充医疗保险基金专户，专款专用，任何单位和个人不得挪用。单位内部审计部门和职代会对基金使用情况进行监督，并每半年向职工公布一次。
4.3.5 商业医疗保险 在市场经济条件下，商业保险发展近百年，已经形成较为完备的管理机制、灵活的经营手段，既有追求效益的利益激励，又有规范经营的内在约束。同时，国家对商业保险公司及险种设立有着严格的审批制度和管理监督办法。因而，商业医疗保险更能够满足多种医疗保障的需要，也具备较强的抵御风险能力，是一种较为成熟，也更高级的补充性医疗保险。构建一个完善的、符合社会主义市场经济体制的、多层次全方位的社会医疗保障体系，商业医疗保险的作用不可忽视。社会医疗保险和商业医疗保险同属社会保障体系的范畴，但由于它们性质不同，因而决定了它们在社会保障体系中的地位和作用也不尽相同。社会医疗保险是基础，商业医疗保险是重要补充，两者优势互补、缺一不可。在经济发达国家，商业医疗保险十分普及，人们在拥有基本医疗保障的同时，通过购买商业医疗保险，来满足超出基本保障的不同层次的医疗需求。如美国，85%以上的人口拥有各种商业医疗保险。我国1996年用于医疗服务的费用达1700亿元，而商业医疗保险（包括健康保险）保费收入只有13亿元，全国人均不到1元，只占医疗服务费用的0.76%，不到GDP的万分之二。目前商业医疗保险没有发挥其在构筑城镇职工多层次医疗保障体系和提高人民健康水平中的应有作用。
随着经济的发展、社会的进步、医学科学的发展和人们生活水平的提高，先进的医疗技术日新月异，加上物价上涨和人们医疗保健需求不断提高，医疗费用的年增长幅度远远高于国民经济和财政收入的增长速度。基本医疗保险遵循“低水平、广覆盖”的原则，主要提供基本医疗保险，这为商业医疗保险留下广阔的发展空间。为满足当前建立基本医疗保险制度的需要和多层次医疗保障的需求，促进医疗保险市场和商业医疗保险业务的发展，面对潜在的巨大的商业医疗保险市场，商业保险公司自身需要调整经营方向和策略，深入进行市场调查和测算，精心设计方案，改善服务质量和提高管理水平。商业医疗保险发展的方向应是：一是基本医疗保险没有覆盖的项目和费用，如基本医疗保险“三个目录”之外的药品、诊疗和服务费用；二是基本医疗保险没有覆盖的人群，如城镇失业人员、没有医疗保障的老人和儿童，以及没有被医疗保健制度覆盖的农民。作为商业保险公司，一方面应该开办更多更好的商业医疗保险业务，为患者提供优质服务；另一方面要加大宣传力度，使群众树立保险意识，防患于未然。政府也需要从我国建立城镇职工多层次医疗保障体系的需求出发，改善宏观管理，完善法规和制度，并在商业医疗保险发展初期给予相应的优惠政策，在严格审批的条件下，适当放宽国外商业保险机构进入中国医疗保险市场的限制，借助国际资本和先进管理经验，推动中国商业医疗保险市场的发展。
4.3.6 社会医疗救助 社会医疗救助是社会医疗保障的最后一道防线。政府、红十字会、社会慈善机构的社会救助应该与行业、单位内部的医疗补助相结合，形成较完善的社会医疗救助制度。按照居民最低生活保障工作要求，对于无力支付基本医疗费用的贫困人员，给予医疗救助。各行业、各单位以及各级工会组织，应继续承担对因病致贫职工的医疗救助责任。拓宽医疗救助资金的筹措渠道，各级财政、民政福利彩票收入应适当增加对医疗救助的资金投入。鼓励单位、个人积极参与社会捐赠，支持社会慈善事业的发展。
（1）医疗救助对象。可申请医疗救助的人员有：一是无生活来源、无劳动能力又无法定赡养人、扶养人或者抚养人的人员；二是最低生活保障家庭中丧失劳动能力的无业人员以及最低生活保障家庭中本人虽有医疗保险待遇，但因患大病重病，在享受基本医疗保险待遇和其他医疗保障待遇后个人负担医疗费仍有困难的人员；三是享受基本医疗保险待遇和地方补充医疗保险待遇，但因自付医疗费用数额较大，造成生活水平降至居民最低生活保障线以下的人员；四是当地政府规定的其他特殊贫困人员。
（2）医疗救助资金来源。应该多渠道筹集医疗救助资金。医疗救助制度是一项民心工程，各级政府应把医疗救助作为一项重要工作来抓，每年从财政收入中划拨一定金额进入社会医疗救助基金，以体现政府对建立和完善社会救助制度的责任。社会福利彩票收人也应是社会医疗救助基金的重要来源。或者，设立单独的社会保障彩票，将社会保障彩票收人的10%至20%划入社会医疗救助基金。除此之外，还接受社会慈善机构或个人的捐款，也可组织社会捐款。各单位的医疗救助资金主要来源单位福利经费、工会经费以及个人缴费。
（3）医疗救助标准。医疗救助标准，即医疗救助的范围和金额，根据医疗救助基金的实力而定。资金雄厚，医疗救助的范围可以定宽一些，金额标准可以定高一些。申请医疗救助不同类别的人员，医疗补助范围和金额可以有所不同。对于无生活来源又不享受基本医疗保障的人员，医疗救助的范围主要是对门诊急诊和住院所需的基本医疗费用酌情补助；对于符合医疗救助条件的对象中享受基本医疗保障的人员，医疗救助的范围主要是住院期间的医疗费用在扣除各项医疗保险可支付部分后，个人支付部分仍超过一定金额的，给予一定的补助；对于其他特殊贫困人员，酌情给予补助。无论哪一类型人员，应规定全年累计医疗补助金额不超过一定数额。
4.3.7 离休人员医疗保障 为了更好地落实国家对离休人员（含老红军、二等乙级以上革命伤残军人和建国前参加革命工作的老工人）医疗保障的有关政策，根据国发［1998］44号文精神，应切实做好离休人员医疗管理工作。离休人员医疗管理坚持以下原则：医疗费按原资金渠道解决；对原渠道支付确有困难的医疗费，先由其主管部门解决，主管部门难以解决的部分，再由同级人民政府帮助解决；在切实落实“功臣”政策的同时，要防止卫生资源浪费，控制医疗费用的过快增长。每年按离休人员上年医疗费用人均实际发生数加上一定的增长比例作为筹资标准。破产、停产、倒闭、严重亏损企业离休人员的医疗费，由企业土地使用出让所得，或从企业拍卖资金中支付，以当年离休人员的筹资标准为基数，一次性向市社保机构缴纳企业离休人员10年或15年的医疗费，离休人员的医疗保障由劳动和社会保障部门统一管理。离休人员医药费统筹资金实行单独缴费、单独核算、单独管理。实行财政专户管理，专款用于离休人员的医疗费用支出。实行离休人员个人医疗账户和统筹医疗资金账户相结合的制度。每年从筹集的离休人员医药费统筹资金中，划出一定金额进入每名离休人员的个人医疗账户，其余留作统筹医疗资金账户。每年划人个人账户的资金金额可以根据资格有所区别，如分老红军、抗日战争时期参加革命工作的离休人员、解放战争时期参加革命工作的离休人员、特等和一等革命伤残军人、二等甲级和二等乙级革命伤残军人等。离休人员门诊时，先由个人账户支付费用，不足支付时，先由个人现金垫付，每半年或每季度审核报销一次。离休人员住院医疗费用，由离休人员医疗统筹资金账户支付。年终个人账户有结余的，结余部分的50%发给本人或转入下年个人账户继续使用。当年的统筹医疗资金如有结余，结转下年度使用；如发生超支，超支部分由市财政按规定予以补足。离休人员应树立费用意识，厉行节约。离休人员要加强《离休人员医疗证》的保管，不得转借他人使用。对医疗证管理不严或弄虚作假造成医疗费用流失浪费的，劳动和社会保障部门应追回所发生的医疗费用，并视情节轻重，决定是否给予通报批评。离休人员门诊或住院时，必须在处方和病历上签名。劳动和社会保障部门每半年以书面形式向所在单位和个人通报一次离休人员的医疗费用，以便单位和个人了解其医疗费用情况。（作者单位：深圳市社会保险局）
