护理记录重抄的原因分析及对策由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“护理质控原因分析记录”。
护理记录重抄（9.9）
存在问题：
1、重抄不及时。
2、原始单遗失。
3、涂改，页码错误，楣栏错误、漏写记录导致重抄。
4、重抄后涂改等致再次重抄。
原因分析：
1、2、工作量大，对所管患者治疗及病情不熟悉
工作内容繁杂容易忘记，如泵入或停泵未记录，新开记尿量者未关注开始时间，第一次小结或总结时间统计不对，补开隔离医嘱的实际时间与医嘱开始时间存在时间差，导致护理记录没有位置书写隔离记录。3、4、5、书写护理记录时被打断，易出错。责任心不强
下班前未检查本班工作及本班所开医嘱，有新开的测血压等医嘱未及时处理，导致漏记录。
6、7、对护理记录书写要求不明确
没有按规范流程做好转出患者（手术）病历的单据夹放，夹于病历最后，患者转回后从最后一并取出夹于病房或护理记录病历夹中。
8、医生开医嘱不规范，泵入药物停与不停的时间因医生原因有时不明确，续泵医嘱由护士开，医生没有计划好没有先开续泵医嘱，存在安全隐患，导致执行口头医嘱，有较大的不确定性，导致护理记录重抄。
9、特殊病情及治疗交接班（P班N班）不到位，主要有病重，泵的停用与医嘱不一致。与医生沟通如何操作
整改措施：
1、大家重新学习护理记录的书写规范（讨论按我科情况需要写记录的内容）（病重，泵入，病情变化，记尿量，护理记录日常书写规范2、3、规范转入、转出患者病历单据的夹放（需要大家讨论）规范重抄护理记录的流程
需要重抄的护理记录夹到重抄本上——》责任人把涉及重抄的内容按原单用铅笔重抄一张夹回护理记录本上——》涉及重抄的人员及时按铅笔所写内容重抄后擦除铅笔痕迹并勾划重抄本原单签名表示已重抄——》最后一个涉及重抄的人员重抄结束后用红笔打钩，并在确定原单上所有签名已打钩且新护理记录单已重抄完后将原单夹好放入 指定位置。（文书质质控组监管）
4、每班写护理记录前查看本班新开已停及执行医嘱后再写护理记录5、6、班班做好特殊治疗特殊病情的交接班
按工作量合理安排上班人员，保证护理质量保质保量完成。
