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日常管理重点
患者安全十项目标
1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。腕带、交接、确认
2、提高用药安全。药品摆放、安全用药、药师介入、配伍禁忌、重点药品观察、高危药品警示
3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。有 效沟通、特殊情况、口头医嘱、双重复核、保留安瓶
4、建立临床实验室“危急值”报告制度。（危急值、登记报告）
5、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（体表标示、四方确认、手术暂停、安全核对）
6、严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。（六步洗手、无菌操作、医疗废弃）
7、防范与减少患者跌倒事件发生
8、防范与减少患者压疮发生。（防跌倒、防压疮、防坠床、床护比、警示标记、报告评定）
9、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。
10、鼓励患者参与医疗安全。
一、确立查对制度，识别患者身份
（一）对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型 农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。1.对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规 定，且在全院范围内统一实施。2.对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使 用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号 码等。3.对提高患者身份识别的正确性有改进方法。4.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新 生儿、lCU、产房、手术室）可使用条码管理。
（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓 名、年龄等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确 的操作。1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病 理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的 制度、方法和核对程序。2.核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。3.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出 生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为 识别的唯一依据）。4.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。5.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下 都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。6.各科室对本科执行查对制度有监管。7.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改 进措施。
（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生 儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病 房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和 交接流程有明确的制度规定。3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和 核对流程。4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员 陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。5.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必 须持续地履行 “患者转接时的身份识别与交接登记制度”。6.各科室对本科制度的执行力有监管。7.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进 措施。
（四）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对 ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意 识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药 物过敏的患者等。
1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度 规定。2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。
3.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及 意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身 份。
4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改 进措施。5.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。
6.若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识 不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理。目标一应知应会
1.我院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得 患者的信息，所有住院患者带腕带。对门诊就诊患者使用医 保卡或新型农村合作医疗卡和身份证号码等进行管理。2.在执行下列操作时，需要请问您叫什么名字？让患者或 其家属陈述患者姓名，并要求同时使用两种以上方式核对患 者身份，如姓名、出生年月、床号、病历号：（1）在有创诊疗活动前（2）在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时（3）在转接患者时
3.在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转 入、转出科室完整填写《转科病人交接记录单》。我院使用 的交接单有三种《危重病人交接记录单》《转科病人交接记 录单》《手术病人交接记录单》
4.在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对 患者身份的辩识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用 腕带作为辩识工具。
二、确立在特殊情况下医务人员之 间有效沟通的程序、步骤
（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应 以书面方式下达医嘱。按规定开具完整的 医嘱或处方。
1.有开具医嘱相关制度与规范。
2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。4.医嘱、处方合格率≥95
（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医 嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核 查；事后及时补记。
1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与 流程。2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方 可执行。3.下达口头医嘱应及时补记。
4.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都 必须持续地履行 “只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与 流程”。5.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。
6.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改 进措施。7.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。
（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结 果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检 查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师 使用。
1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果 等报告的范围。2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识 别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及 时向经治或值班医生报告，并做好记录。3.医生接获临床危急值后及时追踪与处理。
4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。5.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进 措施。
6.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过 网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。
7.有危急值报告和接收处臵规范，持续改进有成效。目标二应知应会
（一）A医生：
1.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应 尽快在病人到达病房后尽快开出，急诊病 人、危重病人一般要求在半小时内开出。
2.下达医嘱的时间要精确到分，由HIS系统 自动生成，不得修改。特殊情况需要对医嘱 进行补充说明的，医生要在“医嘱说明栏”中 注明如静滴每分钟的滴数或毫升数。
3.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错 误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰 理解。目标二应知应会
（二）B护士： 护士应及时处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改或 取消医嘱。对明显违反诊疗常规医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通 知医生进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。医嘱处理遵循先临时后长期的原则。按照：“核对-确认-生 成-打印各种执行单和医嘱变更单-执行”处理医嘱，临时医 嘱需签名及记录执行时间。因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时（如患者拒绝执行、临时离开医院等），要及时向主管医生报告，并在护理记录 单中记录，必要时向接班护士交班。护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护 士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急 处置，并及时报告医生。
三、确立手术安全核查制度，防止手术 患者、手术部位及术式发生错误
（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部 完成后方可下达手术医嘱。1.有手术患者术前准备的相关管理制度。
2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风 险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医 嘱。
3.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。4.术前准备制度落实，执行率≥95。
5.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。
1.有手术部位识别标示相关制度与流程。对 标记方法、标记颜色、标记及患者参与有统 一明确的规定。
2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（的手术时，对手 术侧或部位有规范统一的标记，执行率 ≥95。3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记 手术部位。
4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总 结、反馈，有改进措施。
