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目的：探索 PDCA 循环法在绘制体温单中的应用效果。方法：随机抽查 2016年 1-2月外二病历体温单 200 份，在此基础上于2016年 3-4 月将 PDCA 循环运用于体温单绘制之中。对比两份体温单的缺陷情况。结果：将 2016 年 1-2 月体温单缺陷率为 50.0%，2016 年 3-4月体温单缺陷率为 9.5%，两个时期进行检查对比，发现通过培训、细化责任标准、督导等管理后体温单上的缺陷率明显降低。结论：PDCA 循环法是提高体温单绘制准确率的有效方法。
PDCA 循环(戴明循环)是一种全面质量保证管理体系运转的基本方式，由美国管理学家爱德华·戴明提出，是一种护理质量管理的基本方法。分为 4 个阶段：计划 Plan、实施 Do、检查 Cheek、总结处理Action 4 个阶段的科学工作流程进行管理。
护理文件是医疗文件的重要组成部分，而体温单为护理文件重要组成部分，是护理工作者记录患者治疗期间生命体征的客观资料，护理文件在患者疾病处置，解决重大疑难杂病以及正确处理医疗纠纷问题上都起着极其重要的作用。自 2002 年《医疗事故处理条例》提出： “护理文件作为病历的一个重要组成部
分，可作为法律依据，患者可以复印”后，体温单成为了护患双方举证的依据。体温单的重要性得到了极大的提高，因此正确绘制体温单无论对于医院、护理人员自身、还是对于患者来说都是非常重要的。分析 2016 年 1-4 月体温单绘制质量基础上，于 2016年3月起对体温单绘制质量应用 PDCA 循环进行控制，取得良好的效果，现报道如下。准备工作 建立体温表质控团队。建立一个由护士长、体温表质控员和组员组成的体温表绘制质控小组。护士长负责正确绘制体温表方案的制订和落实，在体温表绘制中起主导作用，组织并实施以体温表绘制为主的培训课程，提高护士对正确绘制体温表的掌握，在工作中监督、审核及反馈绘制体温表情况。体温表 质控员由高年资具备主管护师以上职称的护士担任，与组员共同完成对患者从入院到出院的体温表绘制，并对体温表正确绘制进行评价，还指导、协调、督促和评价组员，及时发现绘制体温表中的问题，及时反馈与沟通，协调护士长做好体温表管理工作。组员则具体落实体温表测量及绘制。2 PDCA循环管理方法 2.1 计划阶段(P)2.1.1 现状调查(1)对象：2016 年 1-2 月随机选取 200 份病历中的体温单作为研究对象。(2)依据护理病历书写格式及说明上对体温单绘制的要求，发现有50.0%病历体温单绘制存在不合格现象，详见表1。
2.1.2 原因分析(1)人员问题：护理人员对体温单绘制重要性的认识未提到法律高度；护理人员忙，电脑绘制不及时，容易遗忘；护理人员对正确绘制体温单掌握不熟练，特别是年轻护理人员；核对医嘱不认真，没有做到班班核对，责任未到人质控小组及护士长检查不到位。(2)物品：打印机时常出故障修理人员修理不及时；护理人员没有专用打印机；患者多时电脑不够用。
表1 2013年11-12月随机抽查200份病历体温单上的缺陷情况 项目 份数(份)发生率(%)漏记皮试 8 4.0 漏记体温 15 7.5 漏记手术时间 6 3.0 缺页 9 4.5 体温单上的脉搏与患者实际不符合 40 20.0 灌肠标识不正确 5 2.5 缺体重 7 3.5 次体温间有“外出” “拒测”出现连线现象 10 5.0 3 确定目标 体温单漏记皮试 0；漏测体温 95%；灌肠在体温单上做正确标示 100%；体重填写100%；两次体温之间有“外出” “拒测”出现连线现象
2.1.5 改进计划(1)加强法律法规知识的培训，提高护理人员的法律意识和自我保护意识。(2)加强对正确绘制体温单的培训，尤其对年轻护理人员。(3)做好体温单绘制流程在电脑台板醒目地方，以提醒绘制体温单的护士。(4)加强查对制度的落实，做到班班核对，每日总核对一次。(5)每周质控小组检查两次，护士长最少每周查一次。(6)督促打印机修理员对故障打印机及时维修，定期检修，必要时护理人员有专用打印机。2.2 实施阶段(D)2.2.1 培训(1)科室组织学习： 定期组织全科护理人员学习《医疗事故处理条例》 《病历书写规范(试行)》等相关文件，举办体温单绘制培训，对体温单中潜在的法律问题进行全科分析讨论，使护士领会举证倒置的实质，严格从法律的角度去审视体温单绘制的严谨性和重要性，树立正确绘制体温单的责任意识。
(2)熟练掌握查对制度，落实查对制度执行情况。
2.2.2 细化责任标准(1)每班护理人员每天按要求测量体温、脉搏、大便等，要求一定与实际相符合，并及时绘制到体温单上。(2)体温单上的皮试有治疗班看完结果后在体温单上做好记录，当天中午班及夜班护士核对，第2天办公班护士对第1天医嘱上的皮试进行全面核对。(3)接手术患者的护理人员在护理单上做好记录并在体温单上记录手术时间，第2天上午责任护士核对第1天手术患者体温单。(4)体温单由责任班绘制完下午体温后对满页体温单及时打印，并做好夜班测体温标识。(5)护士灌肠后及时在体温单相应栏内填写，并做好交接，责任护士核对。(6)体重入院时填写，并有责任班核对。(7)护士长及质控小组每日对出院病历进行总检查，并每周对住院患者体温单进行两次检查。2.3 检查阶段(1)根据《病历书写规范(试行)》体温单上的绘制标准进行检查。(2)护士长和体温表质控员，每周对在院患者体温表进行两次检查监督，科室每周二晨会上进行体温表绘制管理阶段小结，护士长对目前科室体温表管理情况进行反馈，并制订下一步工作的计划。检查方法采取定期检查法和不定期检查法，对检查中发现的问题及时反馈并改进措施。2.4 处理阶段(A)
根据评价反馈结果，对不足之处寻找原因，将成功的经验和存在的不足，作为推动下一循环的动力。PDCA 循环管理实施两个月中，根据质控小组的检查结果分析 PDCA 循环管理中存在的问题：为漏记体温，体温表上的脉搏与患者 实际脉搏不相符合及两次体温有“外出” “拒测”出现连线现象的问题。护士长根据存在不足，召开体温表质控小组会议。查找漏记体温现象主要为小夜班新来的患者，小夜班护士未做标识，大夜班护士未核实，结果漏记早上体温，护士长及体温表质控员及时提醒大小夜班护士，加强查对制度落实，并作为差错记在差错事故本上，及时提醒其他护士不要犯同样问题；体温表上的脉搏与患者实际脉搏不相符合，主要为护士自身素质问题，护士长要加强检查、监督，使护士自觉养成良好慎独精神；两次体温间有“外出”、“拒测”出现连线，主要原因为电脑绘制体温单整体提交时，护士没有到体温单上及时修改“外出”、“拒测”两次体温的连线，体温质控组长每天提醒绘制体温表护士，及时修改。根据存在的问题，提出改进措施，转入新的循环，在不断循环往复中不断修正，完善管理措施。3 结果
2014 年 2 月底质控小组对 1-2 月随机抽查 200 份病历体温单进行检查分析，缺陷率为 9.5%，结果详见表2。4 讨论
PDCA 循环法是促进护理管理的有效手段，通过计划、实施、检查和处理，形成环环相扣，在不断循环往复中，每次赋予新的内容，及时发现问题，及时改进工作 [6]，在这种螺旋式上升的过程使各项护理工作质量都得到了提升，笔者所在科室自 2014 年 1 月应用 PDCA 循环法开展护理工作以来，极大地提 高了护理人员正确绘制体温单准确度。运用 PDCA 循环法进行体温单管理前要对管理小组成员进行严格的培训，再组织全科护理人员认真学习绘制标准，让全员参与和质控，让每位护理人员在质控中能参照标准来解决小循环中的问题 [7]，护士长要随时给予指导。每个大循环完成后将解决的问题纳入规范中，使 PDCA 循环能持续不断地运转。
表2 2014年1-2月随机抽查200份病历体温单上的缺陷情况 项目 份数(份)发生率(%)漏记皮试 0 0 漏记体温 5 2.5 漏记手术时间 0 0 缺页 0 0 体温单上的脉搏与患者实际不符合 11 5.5 灌肠标识不正确 0 0 缺体重 0 0 两次体温间有“外出” “拒测”出现连线现象 3 1.5 PDCA 循环是广泛应用于质量管理的标准化、科学化的循环体系。本研究结果显示，在绘制体温单缺陷方面，PDCA循环管理法明显优于常规管理，使体温单绘制缺陷率明显降低，确保了护理文件质量始终处在一个良性循环轨道中。
PDCD 的每一次循环都将起点提到一个新的水平，并且具有连续性的特点。本研究借鉴了 PDCA 循环的理论进行体温表绘制的持续质量改进，以该理论为管理框架，在工作中总结反馈，找出不足之处，不断的改进措施，不断完善。在当前患者的自我保护意识完全苏醒甚至过敏的今天，在“举证责任倒置”的医疗环境下，医护人员应不断规范自己的行为，善于保护自身及同行，为正确施治、施护提供有力的书面证据。而且护理文件的质量也一定能够迎接病历公开这一新规则对护理学科正面与负性影响的挑战，防范医疗纠纷或医疗事故于未然 [9]。
