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南充市顺庆区妇幼保健院
会 诊 邀 请 函
医院：
我院病人：性别：年龄：住院号：
病历摘要：
拟邀请贵院科专业技术人员（）来我院会诊。会诊目的：
拟请会诊时间：年月日时
病人意见及签名：
家属意见及签名：
请会诊科室：主管医师签名：上级医师签名：
科主任意见及签名：会诊医院意见：
年月日时
床号： 临床诊断：医务科审核意见：
南充市顺庆区妇幼保健院会 诊 邀 请 函
医院： 我院病人：性别：年龄：住院号：
病历摘要：
临床诊断：拟邀请贵院科专业技术人员（）来我院会诊。
会诊目的理由床号：
拟请会诊时间年月日时
会诊费及其他相关费用
病人意见
及签名家属意见
及签名
请会诊科室
科主任意见及签名医务科审核意见年月日时会诊医院
意见年月日时
南充市顺庆区妇幼保健院地址：南充市顺庆区人民北路148号邮编：637000
电话：0817-22305342232751
南充市顺庆区妇幼保健院
会 诊 邀 请 函
医院： 我院病人：性别：年龄：住院号：
病历摘要：
临床诊断：拟邀请贵院科专业技术人员（）来我院会诊。
会诊目的理由床号：
年月日时
相关费用
病人意见
及签名家属意见
及签名
意见年月日时
会诊医院
意见年月日时
南充市顺庆区妇幼保健院地址：南充市顺庆区人民北路148号邮编：637000
电话：0817-22305342232751
