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贵州“9·21”特大道路交通事故
关于“9·21特大道路交通事故结案的通知
贵州省、广西壮族自治区人民政府：
2001年9月21日凌晨4时30分，贵州省凯里汽车运输总公司一辆双层卧铺大客车在广西壮族自治区桂林市龙胜县境内冲出路面，造成36人死亡的特大道路交通事故。事故发生后，吴邦国副总理作了重要批示。根据国务院领导同志的指示和有关法规，国务院安全生产委员会办公室会同公安部、监察部、交通部、全国总工会、广西壮族自治区人民政府和贵州省人民政府成立了事故调查处理领导小组，对事故原因进行了认真调查，提交了《关于“9·21”特大道路交通事故调查处理的报告》(以下简称《事故调查处理报告》)。国家经贸委《关于“9·21”特大道路交通事故调查处理意见的请示》(国经贸安全[2002)49号)已经国务院同意。根据有关规定，现将事故结案的有关事项通知如下：
一、事故调查处理工作符合《特别重大事故调查程序暂行规定》(国务院令第34号)。
二、“9·21”特大道路交通事故是一起由于驾驶员过度疲劳驾驶和在急弯路违章超速行驶；承包人兼售票员指使他人过度疲劳驾驶；贵州省凯里汽车运输总公司及其下属单位，以及天柱县运输管理部门和公安交通管理部门在客运车辆和驾驶员管理、出站检查和准驾证发放等方面存在严重漏洞而造成的一起责任事故。
三、国务院同意《事故调查处理报告》对事故责任人员的处理意见。请按干部管理权限，落实有关责任人员的行政处分决定；有关责任人员的党纪处理，请按照党纪有关规定办理。对需要追究刑事责任的人员，请司法机关依法处理。
请公布处理结果，并将落实情况送国家安全生产监督管理局和监察部备案。
四、请督促有关单位认真吸取事故教训，落实《事故调查处理报告》中提出的各项安全防范措施，切实加强道路交通安全管理工作，预防此类事故的发生。
附件：国家经贸委国经贸安全(2002)49号文件
国家安全生产监督管理局
2002年3月18日
关于“9·21”特大道路交通事故调查处理意见的请示(国经贸安全[2002]49号)
国务院：
2001年9月21日凌晨4时30分，贵州省凯里汽车运输总公司一辆双层卧铺大客车从广东省东莞市返回贵州省天柱县途中，行至广西壮族自治区(以下简称广西区)桂林市龙胜县境内时，冲出路面，坠入勒黄电站水库，造成36人死亡的特大道路交通事故。
事故发生后，广西区和贵州省人民政府高度重视。在两省区各有关方面的共同努力下，整个现场抢救和善后工作迅速、及时，社会秩序正常稳定。
根据国务院领导同志的指示和《中华人民共和国道路交通管理条例》、《特别重大事故调查程序暂行规定》，国务院安全生产委员会办公室会同公安部、监察部、交通部、全国总工会、广西区人民政府和贵州省人民政府成立了事故调查处理领导小组。在当地公安机关对这起事故直接原因调查的基础上，事故调查处理领导小组又派出工作组赴贵州省就事故相关原因进行了认真调查。经调查、取证认定：驾驶员谭光和过度疲劳驾驶和在急弯路违章超速行驶是事故的直接原因；承包人兼售票员欧阳章贤指使他人过度疲劳驾驶是造成事故的主要原因。贵州省凯里汽车运输总公司及其下属单位，以及天柱县运输管理部门和公安交通管理部门在客运车辆和驾驶员的管理，出站检查和准驾证的发放等方面存在严重的漏洞是造成事故的重要原因。“9·21”特大道路交通事故是一起责任事故。
为认真吸取这起事故教训，防止类似事故的发生，事故调查处理领导小组建议对事故直接责任人欧阳章贤依法追究刑事责任(驾驶员谭光和已在事故中死亡，免于追究刑事责任)，对贵州省凯里汽车运输总公司总经理石清平等20名事故责任人给予相应行政及党纪处分，并责成黔东南自治州人民政府向贵州省人民政府写出检查，同时提出了整改、防范的措施意见。
经商有关部门，我委同意“9·21”事故调查处理领导小组提出的上述意见。
根据国务院第109次总理办公会议精神，现将“9·21”特大道路交通事故调查处理报告报上。
妥否，请示。
中华人民共和国国家经济贸易委员会
2002年2月4日
关于“9·21”特大道路交通事故调查处理的报告
2001年9月21日凌晨4时30分，贵州省凯里汽车运输总公司一辆双层卧铺大客车从广东返回贵州途中，行至广西壮族自治区(以下简称广西区)桂林市龙胜县境内时，冲出路面，坠入勒黄电站水库，造成36人死亡的特大道路交通事故。
事故发生后，广西区和贵州省人民政府高度重视。广西区、桂林市、龙胜县人民政府在事故抢救和善后方面做了大量艰苦细致的工作，特别是由于当地政府和渔民们的及时抢救，有14名乘客幸免于难。贵州省、黔东南自治州以及三穗县和天柱县人民政府也及时派人赶赴事故现场积极组织做好事故相关处理工作。在各有关方面共同努力下，整个现场抢救和善后处理工作迅速、及时，社会秩序正常稳定。
遵照吴邦国副总理的重要批示，国务院安全生产委员会办公室副主任、安全监管局副局长闪淳昌，公安部交管局副局长王金彪等有关负责同志迅速赶赴现场，组织事故调查处理和指导善后工作，并成立了以闪淳昌同志为组长、王金彪同志为常务副组长，公安部、监察部、交通部、全国总工会、广西自治区和贵州省有关同志参加的事故调查领导小组(以下简称领导小组)。依据《中华人民共和国道路交通管理条例》(以下简称《道路交通管理条例》)和《特别重大事故调查程序暂行规定》等有关法规，领导小组在当地公安机关对这起事故直接原因调查的基础上，又派工作组到贵州省就事故相关原因进行了认真调查。事故调查报告已于12月28日经领导小组会议讨论通过。现将事故调查情况和处理意见报告如下：
一、基本情况
肇事车号为贵H·04018，车型为双层卧铺大客车，1997年2月21日生产出厂，车属单位为贵州省凯里汽车运输总公司，由贵州省三穗县汽车运输分公司负责管理，承包人为欧阳章贤。2001年3月19日，车辆承包人以该车替换的贵H·01629号客车(因等级不够而不能担任东莞线运行)，承担贵州天柱至广东东莞线路的客运经营，因此该车长期驻凯里汽车运输总公司天柱县汽车运输分公司天柱县汽车站和天柱县联营汽车站(集体承包)。2001年 9月13日，肇事车承包人兼售票员欧阳章贤(持过期B类驾驶证)与其聘用的驾驶员谭光和(持A类驾驶证)轮流驾驶肇事车，由贵州省天柱县开往广东省东莞市。9月20日下午14时，又从东莞市新兴车站出发，途经广西，返回天柱县。该车核载43人(含驾驶员和售票员2人)，实载50人。9月21日4时30分，肇事车行至广西桂林龙胜县境内国道321线721km十540m处，车辆冲出路面，坠人14m深的勒黄电站水库，车上50人全部落水，其中36人死亡(含驾驶员谭光和)，2人轻伤，客车严重损坏。
二、事故原因分析
(一)事故直接原因和主要原因
经广西自治区龙胜县公安机关现场勘查、调查取证，并组织有关专家及专业技术人员对肇事车辆和有关物证进行检验鉴定，认定：驾驶员谭光和过度疲劳驾驶和在急弯路违章超速行驶是造成事故的直接原因；承包人兼售票员欧阳章贤指使他人过度疲劳驾驶是造成事故的主要原因。此外，欧阳章贤指使驾驶员违章超载，并驾驶不符合安全条件的车辆(安全门内侧手柄用钢丝栓绑并安装铺位)，加剧了事故的危害后果。
(二)事故相关原因
领导小组根据事发当地公安机关的认定，并对事故有关单位进行调查取证，经过综合分析认为，这起事故的相关原因是：
1．贵州省凯里汽车运输总公司三穗县汽车运输分公司在车辆承包人以贵H·04018号车替换因等级不够而不能担任东莞线运行的贵H·01629号车时，在车辆及车辆承包人、驾驶员更换过程中，没有按照《贵州省机动车安全管理条例》的规定及时办理该车辆经营合同和驾驶员安全生产合同的变更手续，致使肇事车长期在外，处于失控运行状态。
2．凯里汽车运输总公司天柱县汽车运输分公司天柱县汽车站和天柱县联营汽车站没有按国家有关规定，对跨省长途客车是否配备2名以上合格驾驶员进行严格的出站登记检查，管理混乱，致使肇事车多次在只有一名合格驾驶员的情况下出站，进行跨省长途营运。
3．凯里汽车运输总公司对其下属两个分公司安全生产方面存在的严重问题长期疏于监督管理，对肇事车贵H·04018号车替换等级不够的贵H·01629号车时，未按规定办理报废更新车辆登记手续，一直未下达贵H·04018号车的建制通知书，致使对该车管理失控。同时，贵H·01629号车一直未上交，仍继续进行跨省长途营运。
4．天柱县运管所对驻站员工作长期不重视，管理不力，致使肇事车从天柱县汽车站和天柱县联营汽车站出站时，派驻两站的4名驻站员全部被抽调，驻站员空岗，站内无人对该车和驾驶员进行监督检查。
5．天柱县交警大队在办理肇事车驾驶员准驾证时，违反贵州省机动车安全管理的有关规定，在另一名驾驶员没有到场的情况下，签订了驾驶员与交警大队的安全责任书，并为其办理了驾驶员的准驾证，给肇事车承包人拿着那名驾驶员的准驾证多次违规驾驶大客车提供了可乘之机。
根据以上事实，领导小组认定，“9·21”特大道路交通事故是一起责任事故。
三、对有关责任人的处理意见
(1)谭光和，肇事车驾驶员。过度疲劳驾驶，在急弯路违章超速行驶，违反了《道路交通管理条例》的有关规定，对事故负全部责任，其行为已涉嫌交通肇事罪，本应依法追究其刑事责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
(2)欧阳章贤，承包人兼售票员。指使他人过度疲劳驾驶，同时自己无证驾驶；并指使驾驶员违章超载，驾驶不符合安全条件的车辆，违反了《道路交通管理条例》的有关规定，对事故负全部责任，其行为已涉嫌交通肇事罪，建议依法追究刑事责任。
(3)杨桓，中共党员，三穗县汽车运输分公司工会主席，负责分公司安全生产工作。在办理贵H·04018号车替换手续的过程中，未与该车驾驶员签订安全生产合同书及履行其管理职责，使该车长期处于失控运行状态。事发后又伪造合同书，干扰事故调查，对事故负有主要领导责任，建议给予党内严重警告处分，并依照《中华人民共和国工会法》的规定程序罢免其工会主席职务。
(4)潘贤亮，三穗县汽车运输分公司副经理，负责分公司的运营管理。对长期运营在天柱县汽车站的车辆，特别是肇事车辆，只注重收费，忽视管理，在办理贵H·04018号车替换手续的过程中，未与该车承包人办理经营合同手续，事发后又伪造合同，干扰事故调查，对事故负有主要领导责任，建议给予行政撤职处分。
(5)陈贤德，中共党员，三穗县汽车运输分公司经理，负责分公司全面管理工作。对长期驻外经营的客运车辆疏于管理，造成管理失控，对事故负有主要领导责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
(6)杨光亿，天柱县汽车站安全员，负责对凯里汽车运输总公司所属进出汽车站的车辆和驾驶员进行安全检查和登记工作。由于没有认真履行自己的职责，按有关规定对跨省长途客车两名驾驶员进行严格的登记检查，致使肇事车只有一名合格驾驶员就出站运行，对事故负有主要责任，建议给予行政记大过处分。
(7)王华君，中共党员，天柱县汽车运输分公司副经理，负责分公司和天柱县汽车站安全生产工作。长期以来没有按有关规定严格要求汽车站安全员对长途客车应配备两名驾驶员的情况进行检查登记，管理混乱，对事故负有主要领导责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
(8)杨毕天，天柱县汽车运输分公司经理兼天柱县汽车站站长，负责分公司和汽车站全面管理工作，是安全生产第一责任人。对长期驻站的三穗县汽车运输分公司车辆和驾驶员以及车站安全员疏于管理，对事故负有主要领导责任，建议给予行政撤职处分。
(9)杨政堂，中共党员，天柱县汽车运输分公司支部书记，负责党务工作。对分公司安全生产工作监督不力，未能保证国家有关规定的贯彻落实，对事故负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。
(10)刘踊，中共党员，凯里汽车运输总公司安全机务科科长，负责总公司车辆登记工作。没有认真履行自己的职责，对肇事车辆未按规定办理报废更新车辆登记手续，一直未下达该车建制通知书，致使对肇事车辆的管理失控，没有认真履行自己的职责，对事故负有主要责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
(11)吴秀亮，中共党员，凯里汽车运输总公司副总经理，负责总公司安全生产和站务管理工作。对三穗县汽车运输分公司反映的驻外车辆管理难的问题长期未予解决，并对天柱县汽车站安全生产管理存在的严重问题失察，对事故负有主要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
(12)石清平，中共党员，凯里汽车运输总公司总经理兼党委书记，负责总公司全面工作，是安全生产第一责任人。对安全生产工作重视不够，管理不力，对事故负有重要领导责任，建议给予行政记大过、党内警告处分。
(13)张兴和，天柱县运管所副所长，负责全县道路客运管理工作。对客运管理工作，特别是驻站员工作不重视，监督检查不力，对事故负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
(14)杨开济，中共党员，天柱县运管所所长，负责全县道路运输管理工作。对汽车站监督检查不力，对驻站员工作不重视，致使肇事车出站时因驻站员已全部被抽调，站内无人对其进行监督检查，对事故负有主要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
(15)牟章银，中共党员，天柱县交通局局长，负责监督检查运管所的工作。对运管所的工作监督管理不力，对事故负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
(16)杨武华，中共预备党员，天柱县交警大队干警，负责办理驾驶员准驾证工作。违反贵州省机动车安全管理的有关规定，在驾驶员没有到场的情况下，签订了安全责任书，并办理了驾驶员准驾证，没有认真履行自己的职责，对事故负有主要责任，建议给予行政记大过处分。
(17)张福东，中共党员，天柱县交警大队大队长，负责全县道路交通管理和准驾证的发放管理工作。未认真核实就签发了肇事车驾驶员准驾证，对贵州省有关运输企业与驾驶员签订安全生产合同须在签订后7日内到县级公安交通管理部门备案的规定监督检查不力，对事故负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
(18)刘开焯，中共党员，天柱县人民政府副县长，分管交通运输工作。对县客运站和运管所存在的问题失管失察，未能认真履行职责，对事故负有领导责任，建议给予行政记过处分。
(19)陈建洲，中共党员，黔东南州交警支队支队长，负责全州道路交通管理工作。对天柱县交警大队工作监督不力，负有领导责任，建议给予行政警告处分。
(20)胡富伦，中共党员，黔东南州交通局副局长，分管全州道路运输行业管理工作。对运管处在道路客运管理工作缺乏监督检查负有领导责任，建议给予行政警告处分。
此外，天柱县联营汽车站没有按国家有关规定对跨省长途客车是否配备两名以上合格驾驶员进行严格的登记检查，致使肇事车只有一名合格驾驶员就出站运行，对事故负有主要责任。鉴于该车站检查登记不全、管理不规范、站务人员素质低，管理存在许多问题，责令该车站限期停业整顿，由贵州省公路运输管理局组织验收合格后恢复营业。
黔东南自治州人民政府在贯彻党中央、国务院安全生产方针、政府和有关法规方面还存在不深人、不全面和不落实的问题，对“9·21”特大交通事故负有领导责任。责成州人民政府向贵州省人民政府写出检查，认真吸取教训，改进工作。
对其他有关责任单位和人员的党纪、政纪处分或经济处罚，由贵州省有关部门和黔东南自治州人民政府按有关规定和程序办理。
四、整改防范措施建议
(一)交通运输企业要认真贯彻落实国家有关道路运输和管理的法律法规，以及公安部、交通部、国家安全生产监督管理局《关于加强公路客运交通安全管理的通告》(公通字〔2001〕
83号)和国家经贸委、公安部、交通部《关于进一步规范卧铺客车生产、使用和管理有关工作的通知》(国经贸产业C20013
1025号)，做好自查工作，并按“单程在400km以上(高速公路600km以上)的客运汽车，必须配备两名以上驾驶员。从事公路客运的驾驶员一次连续驾驶车辆不得超过3h，24h内实际驾驶时间累计不得超过8小时”的要求，抓紧制订防范客车疲劳驾驶的具体实施办法，进一步明确运输企业和车站管理人员的职责，加强对客运车辆和驾驶员的管理，严格出站检查，确保车辆安全运行。
(二)道路运输管理部门要加快建立客运车辆和驾驶员的资质管理体系，对非法和不具备安全生产条件的运输企业和站点要坚决予以关闭，对安全生产达不到标准的运输企业要限期进行整改；整改仍达不到要求的，要降低甚至取消其资质等级。要高度重视和加强对运输企业和汽车站的监督管理，运政管理部门要明确驻站员岗位责任，严格要求，严格管理，把好车辆安全运营源头关。
(三)公安交通管理部门要进一步加大交通秩序的整治力度，特别是要针对重点路段长途卧铺客车和驾驶员的违章超速、超载、疲劳驾驶问题，研究制定有效防范措施，加强，路面执法，严格对车辆和驾驶员进行监督管理。
(四)公路管理部门要加强对道路建设的管理，在公路建设或改造中要按照国家有关标准进一步完善道路标志标线，对山区和水网地区的事故多发路段，特别是广西自治区龙胜县事故发生地，要尽快完善道路安全设施和安全标志，保障行车安全。
(五)道路交通安全是一项系统工程，从车辆的设计、制造、注册、使用、维修到车辆改装、更新、报废；从道路安全设施、标志、标线的完善到车站管理、路面巡查、车辆保险；从驾驶员的法规、职业道德、职业技能培训教育到全民道路交通安全意识的提高等方面，地方各级政府、国务院有关部门和客运企业要高度重视，认真吸取“9·21”特大道路交通事故教训，举一反三，采取切实有效措施，加大道路交通安全的整治力度，规范管理，防止重大、特大道路交通事故的发生。
附件
一、国务院安全生产委员会“9·21”特大交通事故调查处理领导小组签字表
二、道路交通事故责任认定书
国务院安全生产委员会“9·21”特大道路交通事故调查处理领导小组
2001年12月28日
附件一：
国务院安全生产委员会“9．21”特大交通事故调查处理领导小组签字表
2001年12月28日
领导小组姓名单位签字备注
组长闪淳昌国务院安全生产委员会办公室副主任
国家安全生产监督管理局副局长
常务副组长王金彪公安部道路交通管理局副局长
副组长杨又明国家安全生产监督管理局监察专员
于娃宪广西区交警总队总队长
王远海贵州省人民政府副秘书长
成员赵小平公安部道路交通管理局对策处处长
董爱武监察部执法监察室副处长
王水平交通部公路司车辆处处长
苏
洁国家安全生产监督管理局三司处长
汤
淳全国总工会劳动保护部副处长
谢一军广西经贸委安全生产局局长
龚仲富贵州省经贸委纪检组组长
贵州省安委会办公室副主任
附件二：
道路交通事故责任认定书 2001年第136号
时间：2001年9月21日4时30分
地点：国道321线?21km+540m(龙胜各族自治县勒黄电站水库)
当事人：欧阳章贤
男
23岁
贵州省天柱县凤城镇人，贵州省凯里汽车运输总公司所属“贵H·04018”客车承包人兼售票员
当事人：谭光和
男
25岁
贵州省天柱县凤城镇人，贵州省凯里汽车运输总公司“贵H·04018”雇用驾驶员
当事人：杨光芬等48名乘客(名单附后)
一、事故简要案情
2001年9月20日14时，当事人谭光和(持A类驾驶证)与欧阳章贤(持B类驾驶证，已过审验有效期限)轮流驾驶贵州省凯里汽车运输总公司“贵H·04018”双层卧铺大客车，载客50人(行驶证核载43人)，从广东省东莞市新兴车站出发驶往贵州省天柱县，途经怀集、信都、阳朔于次日4时30分左右，行至龙胜各族自治县境内国道321线721km＋540m处时，谭光和驾车驶出公路左侧，坠人勒黄电站水库中，造成36人死亡(含驾驶员谭光和)、2人轻微伤、直接经济损失20000元的特大道路交通事故。
二、事故发生的原因
经本大队对事故现场进行勘查、调查取证，并组织有关专家及专业技术人员对事故车辆和有关物证进行技术检验和论证，查明事故发生的原因是：
(一)谭光和从9月20日14时起至9月21日4时30分事故发生，实际驾驶时间超过8小时，加之睡眠不足，不能及时发现和准确处理路面交通情况，属于过度疲劳驾驶。其行为违反了《中华人民共和国道路交通管理条例》第二十六条第(九)项关于“过度疲劳时，不准驾驶车辆”的规定。
(二)谭光和驾车在雨天路滑的情况下，经过转弯半径为30.6m的急弯时，以每小时约50km的速度行驶，导致车辆驶出路外，坠入水库。其行为违反了《中华人民共和国道路交通管理条例》第三十六条关于机动车行驶中遇有急弯路情形时，最高时速不准超过二十公里的规定。
(三)欧阳章贤经营跨省长途客运只雇请一名驾驶员，并指使其一天内驾驶超过8h，违反了交通部《省际道路旅客运输管理办法》第十五条第三款“营运里程400km(含400km)以上的班车，在行驶途中必须配备双司机或实行其他行之有效的轮休制度”的规定和《广西实施
(四)欧阳章贤使用安全门被铜丝栓绑，且安全门通道处安装卧铺，后挡风玻璃用不锈钢管和铁板焊接成栅栏的车辆，不符合《机动车安全运行技术条件》(GB7258—1997)，违反了《中华人民共和国道路交通管理条例》第十九条第一款“机动车必须保持车况良好、车容整洁”的规定，存在指使驾驶员驾驶不符合安全技术标准车辆的行为。
(五)车辆承包人兼售票员欧阳章贤允许限载43人的客车实载50人，超载7人，违反了《中华人民共和国道路交通管理条例》第三十三条第(一)项“机动车载人，不准超过行驶证上核定的载人数”的规定，加剧了事故的危害结果。
三、事故责任认定
根据《中华人民共和国道路交通事故处理办法》第十七条第二款：“当事人有违章行为，其违章行为与交通事故有因果关系的，应当负交通事故责任。当事人没有违章行为或者虽有违章行为，但违章行为与事故无因果关系的，不负交通事故责任”和第十九条第一款：“一方当事人的违章行为造成交通事故的，有违章行为的一方应当负全部责任，其他方不负交通事故责任”的规定，认定：
(一)欧阳章贤和谭光和负事故全部责任；
(二)杨光芬等48名乘客不负事故责任。
龙胜各族自治县公安局交警大队
2001年9月25日
