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配电第一种工作票 单位：葫芦岛市龙兴电力设备安装有限公司编号：
1.工作负责人班组
2.工作班成员（不包括工作负责人）
分
5.安全措施［应改为检修状态的线路、设备名称，应断开的断路器（开关）、隔离开关（刀
闸）、熔断器，应合上的接地刀闸，应装设的接地线、绝缘隔板、遮栏（围栏）和标示牌
5.5保留或邻近的带电线路、设备
5.6其他安全措施和注意事项
工作票签发人签名，年月日时分
工作负责人签名年月日时分
5.7其他安全措施和注意事项补充（由工作负责人或工作许可人填写）
项并签名：
9.人员变更
9.1工作负责人变动情况：原工作负责人
工作票签发人年月日时分
原工作负责人签名确认新工作负责人签名确认
10.工作票延期：有效期延长到年月日时分
工作负责人签名年月日时分
工作许可人签名年月日时分
12.1工作班现场所装设接地线共个人保安线共工作班
人员已全部撤离现场，材料金具已清理完毕，杆塔、设备上已无遗留物。
13.1指定专责监护人地点及
具体工作）
13.2其他事项
