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山东新型农村合作医疗绩效调查评估
【摘要】本课题对山东新型农村合作医疗在制度设计、运行过程、基本目标、配套措施等方面进行调查研究并给出评价，共涉及4个方面20项内容。在此基础上对进一步调整完善山东省的新型农村合作医疗提出了对策建议。
【关键词】新型农村合作医疗绩效调查评价
一、制度性评价
1.新型农村合作医疗的保障模式是否适合中国农村实际？
我国农村的新型合作医疗制度，其政策目标是提高合作医疗的覆盖率和减少因病致贫现象，政策实施的内涵在于通过国民收入的再分配，来实现公共卫生资源的公平利用，即保证有相同实际需求的任何人都得到同等享有医疗卫生服务的机会，并按农户支付费用的多少来进行比例不同的补偿，从而解决低收入群体“看不起病”和“因病致贫”问题。从调查情况看，这项制度的设立得到了广大人民群众的衷心拥护，支持率达到95%以上。
2.资金分摊比例是否合理？
按照国家规定，中央政府从2003年起，对我国中西部地区每个参合农民补助资金10元，从2006年起，提升到20元，并要求政府配套资金不低于10元，原来对东部地区，中央政府不予补助，从2006年起，中央政府也给予一定补助，如山东参合农民中央政府每人补助8元。这样，全国参加新农合农民每人平均筹资达到40元以上，在一定程度上解决了农民的大病统筹问题。
以山东的筹资水平为例来讨论新型农村合作医疗的筹资比例。目前，山东大多数县对农民的筹资水平是10元，中央政府，地方政府补助资金为30元（目前是捆绑使用，省政府根据各地市经济发展水平和财政实力给予补助。）按山东的筹资水平，40元中农民出资10元，仅占25%，2006年，政府补助资金已达到40元，农民出资比例降到20%，这样实际上，新型农村合作医疗“合作”的成份越来越少，而政府资金已从“补助”变为出资主体，承担了农村居民医疗的重要责任。“合作医疗”已名不副实。在这一制度中，农民出资实际上变成了加入合作医疗的“入门证”。
从政府为广大农村居民提供医疗保障这种公共产品的角度看，政府多出资金，为农村弱势群体提供最基本的医疗服务，无论从扶贫的角度看，还是从公共卫生资源的公平配置来看，都是应该的。随着社会进步，人们对医疗卫生的需求将不断增加，医药费用也会不断增加，因此筹资水平也将进一步提高。除向农民筹资可以根据农民收入的增加而适度提高外，政府还需要承担更多的责任。
3.资金的拨付办法是否科学，能否及时到位？
目前，农村新型合作医疗政府补助资金的拨付办法，是由下而上逐级进行。即先由农民缴费，确定参合人数，根据参合人数，县级财政首先按比例拨付资金，同时，将人数上报至市、省和中央。如果以一年为一周期，省级以上财政的补助资金一般要到下半年方能拨付到位。根据山东全省88个省级新农合试点县2006年上半年运行情况的汇总，省级以上财政拨付的资金基本上未能到位。据课题担8月下旬到莱芜、临沂、枣庄三市调查，各试点县的运行均依靠农民筹资和市县财政补助资金，省级以上财政补助资金须9月份才能陆续到位。因此，建议在参合农民人数比较稳定的条件下，省级以上财政拨付的补助资金应尽早到位。争取上半年到位。如果有困难，也可以年初采取预拨50％的办法，将基层统计准确的数据上报后，再拨付另一半资金。
4.大病统筹与家庭账户相结合的设计是否合理？
新型农村合作医疗主要是为了解决大病统筹问题。但是在中国农村，许多人小病拖着不去就诊的现象也很普遍，结果使小病也拖成慢性病或者大病，从而增加了患者的开支。为解决农民“小病不看”的问题，同时也为了扩大新农合的受益面，让更多的农民享受到新农合带来的好处，山东省在试点过程中，普遍采用了大病统筹与家庭账户相结合的方式。
总体上看，家庭账户的设立既有积极意义，也有消极意义，但在新农合制度建立的初始阶段积极意义大于消极意义。作为一种试点中的探索，在初始阶段，特别是农民参加新农合的前三年，还是有必要设立的。随着新农合运行的正规化和向农民筹资难度的降低，家庭账户可以逐步取消，但前提是，农民看门诊，也要给予一定的报销比例。
5.政府补助资金的功能如何，起到了什么作用？
政府补助资金，其作用主要是大病统筹。在参合农民平均每人每年40元的合作医疗基金中，自己缴纳的10元，主要用于家庭账户的支出，用于门诊支出。而政府补助资金，主要用于大病统筹。事实上，政府补助资金已成为实现新型农村合作医疗政策目标的主体，也是农民医疗保障的主体。所谓“补助”，已名不副实。新型农村合作医疗作为农民的医疗保障，政府投入资金事实上发挥了主导作用。农民生大病获得的补偿，实际上是由政府买单的。因此，政府投入资金的多少，是新型农村合作医疗制度建立的根本，也是试点工作成败的根本，决定着农民医疗保障水平。
6.农民看病报销的补偿方案是否合理？
根据省新型农村合作医疗管理办公室的统一要求，各试点县在确定参合农民的看病报销比例及起付钱、封顶钱时，均需按照省里发布的基线调查提纲进行基线调查，并根据调查结果来确定对参合农民的补偿比例，根据课题组对十多个试点县调查了解，各试点县均做了基线调查，但有的县比较认真，有的不够认真，所提供的基线调查报告有的数据太少。在制定补偿方案时有的参考意义不大。不少试点县制定补偿方案时，往往参照先行试点县的做法较多。从总体上看，各试点县为避免入不敷出的资金风险，绝大多数方案比较保守，有的县资金沉淀率过高，影响了参合农民的积极性。有的县在下半年看到沉淀资金过多，又调整补偿方案，造成工作被动。
山东的补偿方案大体上有四种模式。一是住院大病统筹。即门诊看病不予补偿，只对住院大病进行补偿。二是住院统筹与门诊统筹结合。即既对大病进行补偿，也对一般门诊小病补偿。三是家庭账户与住院统筹相结合。四是家庭账户和门诊统筹及住院统筹相结合。即既实行家庭账户，又实行门诊及住院统筹。综合上述四种模式，各有优缺点。按照政策目标，既要重点解决好大病补偿的问题，又要照顾到参合农民的受益面，因此，第一种模式显然缺陷较大。第二、三、四种模式都照顾到了两个方面，并且都有可取之处。根据课题组讨论，我们认为第二种模式，即住院统筹与门诊统筹相结合在运行中更易操作，也能降低成本。其最大的问题是，随着筹资水平的提高，门诊报销比例也将提高。而门诊报销比例越高，可能资金风险会越大。
二、目标性评价
7.是否覆盖了大部分农村人口？
覆盖大部分农村人口，让居住在农村的居民能够通过新农合来享受到最基本的医疗保障，是实施新农合的主要目标。从山东调查的情况看，试点县农民的参合率（参合农民占已建立新农合制度的比例）是86.6%，应该说还是比较高的。
8.特殊困难人口是否参加了合作医疗？
据调查，在农村，特殊困难人口的约占总人口的5%，主要有五保户、家庭无劳动力、家有长期重病号、家庭供养一个以上的大学生、家庭因重病负债或其它原因负债几种类型。其中五保户占比例较高。在山东各地，如济宁市嘉祥县、曲阜县,临沂市沂南县、费县等，都对五保户等特殊户有特殊政策，一般是由民政部门从大病扶助资金中拨出专款，资助这部分人参加新农合。对于除五保户之外的其它特困户，如因供养大学生或负债而特别困难的，虽不在救助范围，但是一般都是通过亲友资助或借债来参加新农合。
9.在何种程度上解决农民“看不起病”问题？
解决农民看不起病，和因病致贫、因病返贫问题是建立新农合制度的最大目标。如果这一目标不能实现，则这一制度设计的功能就存在问题，需要改进。评价这一目标的实现程度，主要取决于大病的补偿比例。从全国情况，农民住院费用的25.7%得到补偿，平均住院补偿达到731元。农民就医的经济负担有所减轻。从山东的情况看，农民住院费用的补偿比为21.03%，平均住院补偿费用为461.5元。低于全国平均水平。从对2006年新增几个试点县的调查情况看，农民住院费用的补偿情况也不容乐观。
据调查分析，补偿比例较低的原因有以下几方面：
第一，筹资水平较低。截止2005年底，全国开展新农合试点县为678个，覆盖农业人口2.36亿，占全国农业人口的26.7%，总筹资额度为109.03亿元，平均每个参合农民46.2元。山东2005年的平均筹资额度只有23 元，2006年政府补助金额为30元后，人均筹资才达到42.03元，筹资额位列全国倒数第一位。2005年，山东农民的医药费支出186元，人均筹资额仅占22.6%，这是大病报销比例低的根本原因。山东住院报销比例比全国平均水平低
4.7个百分点，与山东的筹资水平低有直接关系。
第二，报销比例不合理，沉淀资金过多。据山东省调查，各试点县都是自主制定自己的报销比例。由于基线调查工作做的不扎实，加上怕担风险，出现入不付出的透支现象，因此，一般制定的报销比例比较保守。特别是新列入试点的县，既没有经验，又怕上级财政补助资金不能到位，因此制定的起付线偏高，报销比例和封顶线偏低。
第三，报销的限制项目太多。各试点县在报销范围上都进行了限制。如莱城区设定了11条限制范围，费县设置了12条限制范围。
10.是否提高了农民的就诊率？
根据山东省制定的既 “补大”又要兼顾受益面的补偿政策，试点县在制定方案时都注意了受益面的扩大。2006年上半年，88个试点县（市、区）受益1267.49万人次，占参合总人口的31.84%。其中补偿1052.75万人次，占83.06%,享受体检的参合农民167.33万人次，13.2%。这说明参合农民看门诊的积极性较高。其次是部分试点县除了家庭账户用于门诊补偿外，还设立了门诊统筹资金进行补偿，进一步提高了农民看门诊的积极性。88个试点县2006年上半年基金支出32132.43万元，其中用于住院补偿的21918.45万元,占68.21%；以家庭账户形式进行门诊补偿4164.1万元，占12.96%；以门诊统筹形式进行补偿5675.1万元，占17.66%。后两者相加，占基金支出的30.62%。第三是门诊就诊人次比实施新农合前有较大幅度增加。
11.农民的医疗负担是否减轻？
从山东省调查情况看,试点前三年46个试点县已为725万人次补偿医药费2.5亿元，补偿数额超过5000元以上的1929人，超过万元以上的58人。2006年上半年，46个原有试县有966.36万人受益，受益率达到52.31%，高于全国平均水平18个百分点。
三、运行过程评价
12.资金筹集成本是否过高，是否有可持续性？
农民参加合作医疗的前提是每年需缴纳10元钱。如何向农民筹集10元钱，各地都想了一些办法。从山东的调查情况看，各县多是采用乡村干部进村入户收缴合作医疗资金的办法，每年收缴一次。这就使筹资成本较高，因为会发生村干部上门多次找不到人，有的农民经催要不愿意上缴，村干部为保证参合率又多次催要的情况。由于经常性的筹资机制尚未建立起来，每年一次的筹资增加了乡村干部的负担。
13.资金的管理监督是否严格、到位？
总体上看，在新农合试点初期，资金管理比较严格，尚未发现严重的资金挤占，挪用或其它安全问题。但是运行的时间越长，资金安全的风险越大。在个别地方已出现医疗机构或医生想办法套取新农合基金的情况。为此，山东省监察厅、人事厅、卫生厅、财政厅联合出台了《关于违反新型农村合作医疗制度行政处分规定（试行）》，对新农合运行中的违纪违规行为制定了处罚办法。要做到新农合资金的长期稳定，安全运行，还需要不断完善制度，加强监督。
14.县乡两级新型农村合作医疗管理机构和体制是否健全？
从调查情况看，目前各试点县，县乡两级新农合管理机构已建立起来。根据省新型农村合作医疗管理办公室的要求，县级新农合管理办公室，一般编制为5～8人，为附设在县卫生局内的副科级或正股级事业单位，人员部分由卫生、财会部门调配，部分招聘。乡一级新农合管理办公室，在各试点县也普遍建立。人员的组成多数是由乡镇卫生院内部抽调，也有部分乡镇政府比较重视，由乡镇从财政所抽调财务人员加入，以使监督。应该说乡镇卫生院在新农合运行中起到了重要的枢纽作用。
在管理机构建立的同时，管理网络也普遍建立起来。各试点县普遍投资购买了计算机及处理系统，购买了处理新农合信息的专门软件。70%左右的县已实现了乡镇合管办与县合管办计算机联网。管理好的试点县，已经加入新农合的人员名单全部录入计算机。
15.资金利用与资金风险状况
从目前新农合资金运行的情况看，主要矛盾是资金利用不足。原有46个试点县运行半年后，资金利用仅有28.7%，而理论上应利用45%左右，说明了资金利用严重不足，同时也说明补偿方案还可以进行调整完善，进一步提高参合农民的报销比例。
新农合资金运行的风险也是存在的。目前，大多数试点县因资金结余较多，一般都超过了当年资金筹集总额的10%，从长远看，为在更大的范围内规避资金风险，可以将各试点县的风险基金实现省级统筹，以应对局部地区突发卫生事件或报销透支。
16.农民报销、转诊是否方便？
从典型调查看，门诊报销在村级卫生服务机构，大多采用的是当场抵扣或报销方式。即参合农民在看病时，如果医药费用额在家庭账户内可以支出，就当场记入家庭账户，不再缴费。或者按报销比例，当场扣除需报销的钱数。这样，农民感到非常方便，但医务人员需逐笔记账。在乡镇卫生院，大多采用的是先交费后报销的方式。即参合农民到乡镇卫生院看门诊或住院，先全部交费，然后再持医疗证和单据到新农合开设的窗口按比例报销。在县级及以上医院，参合农民一般不能当场报销，而是需要先交费后，将医院收据，各项住院诊疗费用目录拿回乡镇合作医疗管理办公室报销。报销时首先将费用中不在新农合规定用药、检查等范围的费用剔除，余额按比例报销。乡镇合作医疗管理办公室负责审核。
关于转诊，从调查情况看，总体上也比较方便。一是部分试点县已实现全县定点医疗机构计算机联网，参合农民到县级以上或县外医院看病，才需要到县合管办转诊或备案。二是试点县实行的是逐级转诊。即由乡镇合管办批准，持本乡镇卫生院《转院证明》转院；到县级以上医疗机构治疗的，须向县合管办备案，由县级医疗机构出示《转院证明》，所发生的费用再回本地按规定和比例进行报销。三是多数试点县均规定，对于急重病号，可以先住院，然后在规定期限内（一般5～10天）补办转院手续。在实践过程中，参合农民对于逐级转院，仍感到不太方便。部分医疗机构为留住病员，也有在转院方面刁难农民的现象，这方面还需要探讨改进的办法。
四、配套措施评价
17.是否建立了一体化的乡村医疗卫生服务体系？
新农合制度的实施，客观上为基层医疗服务体系的重建和完善带来了新的历史机遇。为
新农合制度的建立和顺利运行，80%以上的试点县都在建立和完善基层一体化的卫生医疗服务体系上做了大量的工作，初步建立起了县、乡、村三级网络健全的基层卫生服务体系。据典型调查的十多个县，一体化管理服务体系健全并运行较好的约占50%；一体化服务体系基本健全并正常运行的约占30%；一体化服务体系尚未建立的约占20%。
18.是否加强了医疗监管，降低了医疗费用？
目前山东各试点县在加强医药监管，控制医药费用等方面都做了很大努力。特别是实行药品集中招标采购，既杜绝了假冒伪劣药品，又减少了进药的中间环节，降低了药价。各试点县对定点医疗机构也提出了具体要求，因此，这方面目前尚未暴露出很大问题。在一些试点县，如平邑县、峄城区人民医院，墙上还贴出了“拒绝医药代表”等字样的标语，但是，就目前的体制来看，定点医疗机构的公益性质还不十分明确，多数县级医院和乡镇卫生院都属于自收自支的事业单位，财政拨款很少或没有，医务人员收入与医院总收入挂钩，医疗机构是较为独立的利益主体。如果对医疗费用，特别是药价监管不严，极可能会出现医院追逐利润最大化的现象，从而出现药价虚高，开大处方，做大检查，增加参合农民的医疗负担。更为严重的是，如果这个环节解决不好，极可能出现政府对参合农民的补助，变相地进入了各医疗机构，农民得不到实惠，这种可能性应该引起高度重视。
19.大病救助制度是否建立，有无可靠的资金来源？
新型农村合作医疗制度是目前农村居民基本的医疗保障制度，由于其在筹资水平上的局限，因此保障水平也有限，如大病报销最高封顶线山东一般都在1.5～2万元。而住院平均报销比例仅有20%左右，不能从根本上解决农民因病返贫、因病致贫问题。因此需要有相应的配套制度，如大病救助制度。2004年开始已有83个县进行试点。到2005年底山东各县（市、区）已基本建立起农村医疗救助制度。
20.农村医疗卫生机构服务条件是否改善？
近几年来，山东在推进“三农”工作中重点抓了“水、路、电、气、医、学”几个方面公共产品和公共服务的供给。在“医”的方面，除了扩大新农合试点外，还对明确政府的初级卫生保健责任，加强农村疾病防控工作，做好农村妇幼保健工作，加强农村卫生环境整治，建立健全农村社会化卫生服务网络，理顺农村卫生管理体制，全面提高农村卫生队伍的整体素质，鼓励和引导城市卫生技术人员到农村服务等方面提出了明确要求。同时，还提出加大对农村卫生投入力度，调整卫生支出结构，重点向农村倾斜。近几年来，各级财政部安排了资金对乡村两级医疗卫生机构进行改造，提升其医疗服务水平。
五、总体评价
——新型农村合作医疗制度是符合中国国情的探索，获得了广大农民群众的认可和拥护。
新型农村合作医疗制度，政府补助资金已成为筹资主体，占资金筹集总量的75%左右。政府补助资金的投入，减轻了农民的医药负担，使更多的农民由放弃治疗转向积极治疗，农民的就诊率有所提高，大病有了一定程度的补偿，从而提高了农村人口的健康水平，特别是低收入人口的健康水平。从调查情况看，这项制度的设立得到了广大人民群众的认可和拥护，支持率达到95％以上。
——目前的资金筹集水平尚未达到政策设定的目标，政府补助资金还需要大幅度增加。目前农村卫生的主要矛盾已不是过去的“缺医少药”问题，而是农民收入低，看不起病的问题和因病返贫问题。因此，我们的政策目标，应该围绕解决农民看不起病的问题来制定。解决农民看不起病，和因病致贫、因病返贫问题是建立新农合制度的最大目标。评价这一目标的实现程度，主要取决于大病的补偿比例。从全国情况，农民住院费用的25.7%得到补偿，农民住院个人缴费仍达到75%左右，无法从根本上解决农民“看不起病”和因病致贫、返贫问题。
筹资水平的高低，决定了报销水平的高低，同时也决定了新农合政策目标的实现程度。如果将住院报销比例提高到50%，则相应人均筹资额需达到90元左右。如提高到75～80%，则相应人均筹资额需达到140元左右。这是按现有的报销标准推算的。目前城市医疗保险人均筹资水平已达1000元左右，农村人均只有46元，仅相当于城市医保的4.1%，很难达到新农合的主要政策目标。因此，提高筹资水平是解决农民“看不起病”问题的根本出路。——新型农村合作医疗的“合作”成分降低，政府补助资金已成为农民医疗保障主体。山东各地绝大多数县对农民的筹资水平是10元，政府补助资金为30元，农民出资仅占25%。2006年政府补助资金将达到人均40元，农民出资比例降到20%。这样实际上新型农村合作医疗中“合作”的成份越来越少，而政府已从“补助”变为出资主体。“合作医疗”已名不副实。事实上，政府补助资金已成为实现新型农村合作医疗政策目标的主体，也是农民医疗保障的主体。在这一制度中，农民出资实际上变成了加入合作医疗的“入门证”。为使政府的“补助”更公平地惠及全体农村居民，可以探讨改“农民自愿”为“农民义务”，促使全体农民加入。并且随着筹资水平的增加，使新农合逐步与城镇医疗保险接轨。——新型农村合作医疗试点工作积累了一定经验，体制、机制尚须进一步完善。
通过近几年来新型农村合作医疗工作的试点，各地都积累了一定的经验，体制已基本建立，运转基本正常，特别是在资金筹集、资金管理、补偿模式、补偿比例、配套措施、医疗服务改善等方面，进行了积极地、行之有效的探索，为下一步在全国全面铺开打下了比较好的基础。但是，在许多环节还存在着问题和不足，需要进一步探索、研究和完善。
要达到新型农村合作医疗的政策目标，提高农民就诊率，需要两个条件：一是提高报销比例，让农民感到确实能减轻医药负担，为此，需要提高筹资水平；二是要降低医疗费用，特别是药价。使医疗机构药价低于市场价格。否则，农民靠新型农村合作医疗报销的费用，赶不上医药涨价的费用。新型农村合作医疗制度的设立便失去意义。
课题主持人:
秦庆武（执笔）
工作单位：山东社会科学院农村经济研究所
课题组成员:
乔尚奎许锦英李 爱高利平苏宝利董晓姚圣宽韩震郭春卢进王新志许英梅
编 辑：李宗宝
