骨外神经外科不良事件成因分析记录_不良事件调查分析记录

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骨外神经外科不良事件成因分析记录 时间:2013.1.17地点:骨外神经外科医办室主讲人:冯全丽记录人:肖冬青 参加人员签名:

患者曹养庆于2012年12月25日以“跟骨骨折”收入院,下肢肿胀,遵医嘱20%甘露醇125mlq8h静脉滴注,2013年1月15日16:05,输注过程中患者感觉输液侧肢体疼痛肿胀,责任护士发现液体外渗4cm×3cm,立即为其拔针,通知值班医师,遵医嘱25%硫酸镁50ml持续湿敷,约3小时后肿胀减轻,病人自述液体外渗处疼痛减轻,液体外渗处血管弹性变差,湿敷后20小时,肿胀消失,进一步观察。分析:分管护士未及时巡视病房,未严格向家属交待输注甘露醇过程中的注意事项。

改进:加强分管护士的责任心,充分评估患者穿刺部位血管情况,避开关节部位,对输注特殊药物一定要严密观察。

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