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重庆医科大学附属第一医院合川医院 重 庆 市 合 川 区 人 民 医 院
合川区人民医院
特殊用药静脉注射知情同意书
床号 ___姓名 ______住院号______性别____年龄_______诊断____________ 由于患者的病情，需要接受特殊药物静脉治疗（如化疗、甘露醇、TPN或营养支持、长期静脉输液等，因此病人须经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（如PICC）来完成特殊药物的静脉治疗。否则在特殊药物的静脉治疗中，可能出现以下不良反应：
1、不可修复的化学性静脉炎；
2、化疗等药物外渗、外漏；
3、外周组织及软组织损伤或坏死；
4、静脉治疗困难或静脉治疗被迫终止。
以上均是特殊药物和长期静脉治疗带来的不良反应及后果。在特殊药物静脉治疗前，希望您（们）能慎重考虑，如果您（们）能够理解以上所提及的诸项不良反应，并能够承担由此带来的风险，请仔细阅读以上内容后签字：
“我（们）同意不置中心静脉导管置管技术（PICC导管或颈静脉置管等），对特殊药物静脉治疗所致的不良反应及后果能够理解，并能承担由此所致的风险”。不进行中心静脉导管置管的原因：
1、经费困难（）
2、疾病或患者自身血管条件受限等原因（）
3、其他（）病人本人、家属或法定监护人签字：
与病人关系：
护士签字：
****年**月**日
