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第一篇总论
第一章ICU的建设与发展
第一节ICU的建设
随着医学理论的发展、科技水平的提高和临床医疗的迫切需求，ICU的建立和发展成为现代医学进步的显著标志之一。ICU是以危重病医学为专科、专门从事危重病救治临床基地。危重病医学的贡献在于在积极治疗原发病的基础上，通过先进的生命支持手段，使许多过去认为已无法救治的危重患者得以存活或延长其生命时间。
重症医学（criticalcaremedicine,CCM）是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。重症监护病房（intensivecareunit,ICU）是重症医学学科的临床实践基地，它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。ICU应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量。重症患者的生命支持技术水平，直接反应医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志。重症医学的学科建设和ICU的组织与管理，应该符合国家有关标准。
重症监护的职能是运用各种先进的医疗技术，现代化的监护和抢救设备，对收治的各类危重病患者，实施集中的加强治疗和护理，最大限度地确保患者的生命及随后的生命质量。
ICU的收治对象原则上是各种危重的急性的可逆性疾病，如重大手术后需要检测者、麻醉意外、重症复合型创伤、急性循环衰竭、急性呼吸衰竭、心跳呼吸骤停复苏后、电击、溺水者复苏后、各种中毒患者、各类休克患者、败血症等。
ICU的监测范围很广泛，可按呼吸、循环、肝、脑、肾、胃肠、血液及凝血机制、内分泌、水电解质、给氧等几大系统划分。常用监测项目有心电图、心功能、血压、呼吸频率及戒律、体温、尿量、动脉血气分析、脑电图等20多项，并根据监护患者用一级监测，疾病和手术后可能有致命危险的患者用二级监测，病情趋于平稳者用三基监测。
ICU原则上不允许陪护，但允许探视。探视时间一般在下午，时间为30～60分钟。
ICU对危重病的治疗为原发病的治疗创造了时机和可能性，使原来一些治疗效果差或无法治疗的疾病得到有效的控制和满意的治疗。与此同时，其他专业科室对原原发疾病的治疗又是危重病根本好转的基础。这种有机的结合所表现的危重病医学专业与其他专业的相得益彰是重症监护室在综合医院中得以发展的关键之一。
(一)ICU病房设置规模
中国ICU建设与管理指南建议ICU床位数占医院总床位数的2%～8%，重要的是要8～12张床为一个单元（模块），危重医学科由数个单元（模块）组成。每一单元可以建一中心站。中心站地势上高于病床，更便于护士对患者病情变化的观察。数个单元建设在一起，便于资源共享，尤其是设备。这种模块化的设置为以后临床中收治患者的分类管理、分批分阶段根据需要无菌操作、隔离等提供了便利。而现实的情况是很多医院总的床位数达到了指南和医院收治危重患者的要求，但20～30张床位构成一个单元，不便于管理，存在患者之间交叉感染、病室内噪音不断等诸多问题。
（二）ICU病房场地要求
ICU应该有特殊的地理位置，设置于方便患者转运、检查和治疗的区域。综合性的ICU一般设在医院内较中心的位置，并与麻醉科及各手术科相近。室内建筑和设施要求均高于普通病房，以最大限度地方便及时监护。
（三）ICU病房建设标准
1.ICU应接近主要服务对象，如病区、手术室、影像学科，化验室和血库等，在横向无法实现“接近”时，应该考虑楼上楼下的纵向“接近”。
2.ICU开放式病床每床的占地面积为15～18㎡；每个ICU最少配备一个单间病房，面积为18～25㎡。每个ICU中的正压和负压隔离病房的设立，可以根据患者专科来源和卫生行政部门的要求决定，通常配备负压隔离病房1～2间。鼓励在人力资源充足的条件下，多设计单间或分隔式病房。
3.ICU的基本辅助用房包括医师办公室、主任办公室、工作人员休息室、中央工作站、治疗室、配药室、仪器室、更衣室、清洁室、无废物处理室、值班室、盥洗室等。有条件的ICU可配置其他辅助用房，包括示教室、家属接待室、实验室、营养准备室等。辅助用房面积与病房面积之比应达到1.5:1以上。
4.ICU的整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性，以减少彼此之间的互相干扰并有利于医院感染的控制。
5.ICU应具备良好的通风、采光条件，有条件者最好装配气流方向从上到下的空气净化系统，能独立控制室内的温度和湿度。医疗区域的温度应维持在（24±1.5）℃左右。每个单间的空气调节系统应该独立控制。安装足够的感应式洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。
6.ICU要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，最好通过不同的进出通道实现，以最大限度减少各种干扰和交叉感染。
7.ICU病房建筑装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的总原则。
8.ICU的设计要求应该满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触患者的通道。
9.除了患者的呼叫信号、监护仪器的报警声外，电话铃声、打印机等仪器发出的声音等均属于ICU的噪音。在不影响正常工作的情况下，这些声音应尽可能减少到最少的水平。根据国际噪音协会的建议，ICU白天的噪音最好不要超过45分贝（A），傍晚40分贝（A）。地面覆盖物、墙壁和天花板应该尽量采用高吸音的建筑材料。
10.ICU应建立完善的通讯系统、网络与临床信息管理系统、广播系统。
（四）ICU必配设备
1.每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持。每张监护病床装配电源插座12个以上，氧气接口2个以上，压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以上。医疗用电和生活照明用电线路分开。每个ICU床位的电源应该是独立的反馈电路供应。ICU做好有备用的不间断电力系统（UPS）和漏电保护装置，最好每个电路插座都在主面板上有独立的电路断路器。
2.应配备适合ICU使用的病床，配备防压疮床垫。
3.每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。为便于安全转运患者，每个ICU单元至少配备便携式监护仪1台。
4.三级医院的ICU应该每床配备1台呼吸机，二级医院的ICU可根据实际需要配备适当数量的呼吸机。每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊）。为便于安全转运患者，每个ICU单元至少应有便携式呼吸机1台。
5.输液泵和微量注射泵每床均应配备，其中微量注射泵每床2套以上。另配备一定数量的肠内营养输注泵。
6.其他设备包括心电图机、血气分析仪、除颤仪、血液净化仪、连续性血流动力学与痒代谢监测设备、心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种接头、急救药品以及其他抢救用具等）、体外起搏器、纤维支气管镜、电子升降温设备等。
7.医院或ICU必须有足够的设备，随时为ICU提供床旁B超、X线、生化和细菌学等检查。
（五）ICU的人员配备
1.ICU专科医师的固定编制人数与床位数之比为（0.8～1）：1以上。ICU日常工作中可有部分轮科、进修医师。ICU医师组成应包括高级、中级和初级医师，每个管理单元必须至少配备一名具有高级职称的医师全面负责医疗工作。
2.ICU专科护士的固定编制人数与床位数之比为（2.5～3）：1以上。3.ICU可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件的医院可配备相关的技术与维修人员。
（六）ICU医护人员专业要求
1.ICU医师应经过严格的专业理论和技术培训，以胜任对重症患者进行各项监测与治疗的要求。
2.ICU医师应经过规范化的相关学科轮转培训。
3.ICU医师必须具备重症医学相关理论知识，掌握重要脏器和系统的相关生理、病理及病理生理学知识、ICU相关的临床药理学知识和伦理学概念。
4.ICU医师应掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，如复苏、休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心率失常、急性肾功能不全、中枢神经系统功能障碍、严重肝功能障碍、肠胃功能障碍与消化道大出血、急性凝血功能障碍、严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍综合症、免疫功能紊乱等。
5.ICU医师除一般临床监护和治疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力，包括心肺复苏术、人工气道建立与管理、机械通气技术、纤维支器管镜技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术、电复律与心脏除颤术、床旁临时心脏起搏技术、持续血液净化技术、疾病危重程度评估方法等。
6.ICU医师每年至少参加1次省级或省级以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新。
7.ICU护士必须经过严格的专业培训，熟练掌握重症护理基本理论和技能，经过专科考试合格后，才能独立上岗。
（七）基本要求
1.我国三级和有条件的二级医院均应设立重症医学科，重症医学科属于临床独立学科，直属医院职能部门直接领导。
2.ICU必须配备足够数量、受过专门培训、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的专职医护人员。
3.ICU必须配置必要的监护和治疗设备，接收医院各科的重症患者。
第二节ICU的发展
20世纪90年代末期，我国危重病医学学科建设步入了快速发展的轨道。1997年，中国病理生理学会危重并医学专业委员会成立，为我国危重病医学的全面发展迈出了坚实的第一步。2005年3月，中华医学会重症医学分会成立，为进一步确立我国危重医学学科地位以及持续新的活力。2006年8月，第14界亚太国家和地区危重病医学大会（APACCM2006）在我国北京举行，充分体现了在近年来我国危重医学水平的快速发展和提高，并已融入国际危重医学大家庭。
ICU在发展过程中，需要得到医院的大力支持和重视，保证ICU人、财、物的供给和有效利用，培养一支有专业素质的医护队伍，处理协调好ICU与其他科室的关系实现经济、社会和技术效益的“三赢”，根据医院规模、学科及人才队伍状况以及患者的需求发展专科性ICU或综合性ICU，积极开展ICU经济学研究。Edbrooke等报道了一些评价和计算ICU费用和疗效的方法，这些方法有助于知道ICU医生的临床实践。Richardson等提出了减少ICU费用的措施，如避免使用可选择性的高价技术、缩短停留时间、优化护理配置、减少进入ICU的随意性，集中改善医疗质量法、短循环改善法以降低患者医疗费用。
2003年，北京市ICU护士资格认证委员会和北京护理学会重症监护委员会成立；2004年初，中华护理学会重症监护专业委员会成立；2004年初，首批ICU专科资格护士持证上岗。随后，江苏、浙江、广东等地陆续成立ICU专业委员会，组建ICU护士资格认证委员会，培养了一大批ICU专业护理骨干；2009年，四川省重症监护专业委员会成立，2010年3月，正式启动首届《ICU专科护士》的培训工作。
卫生部部长陈竺在总结四川大地震中的医疗救护工作时，说过这样一句话，“这次危重的救治成功，是建立在以重症医学平台基础上的多学科的写作”。可见，ICU在特大自然灾害中所起到的作用是别的学科所替代不了的。2009年1月19日，卫生部下发了关于在《医疗机构诊疗科目名录》中增加了“重症医学科”诊疗科目的通知。重症医学科得到重视，致使ICU，即重症加强护理病房的建设成为医院关注的重点。为促进我国重症医学的发展，规范我国医疗机构ICU的组织与管理，特定制《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》。
（一）学科的规范建设与发展
ICU是重症医学科的临床基地，它对因各种原因导致的一个或多个器官与系统功能障碍危机生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的场所。
（二）专科重症监护室与重症医学科的关系
随着经济的发展和危重医学专业的普及，大型综合医院还是应以发展综合ICU为宜。ICU建立的初衷，就是把危重患者集中起来，使用最先进的技术，集中精明强干的医护人员，对患者进行动态监测，细致护理，加强治疗。
弄清专科重症监护室与重症医学科的关系，有利于重症医学科向更独特、更深入的学术方向发展。在《重症医学科建设与管理指南(试行)》中，对重症医学科的准入条件、质量管理、感染控制、患者的转入转出标准等关键环节也进行了明示，特别是鼓励以省为单位成立重症医学质量控制中心。重症医学科在独立成为二级学科的同时，更有望走上一条规范化发展之路。专科重症监护室，收治的病种相对单一，从医院整体角度衡量，其人力成本和物资成本相对高；而综合性ICU，是针对危重症患者，对其生命重要生命体征的维持和抢救，更易积累经验，同时，还可以带动急救医学并推动其他专科医学的发展，监护急救整体水平较高，集中抢救的优势更明显。但是需要更多学科的交叉和支持以及医院职能部门的大力协调，对从事ICU的医务人员进行集中、定期的培训，监护仪器设备应由专业人员进行管理和保养、维护。
（三）ICU的质量管理
1，ICU必须建立健全各项规章制度，制定各类人员的工作职责，规范诊疗常规。除执行政府和医院临床医疗的各种制度外，应该制定以下符合ICU相关工作特征的制度，以保证ICU的工作质量。
（1）ICU质量控制制度。
（2）临床诊疗及医疗护理操作常规。（3）患者转入、转出ICU制度。（4）抗生素使用制度。
（5）血液与血液制品使用制度。（6）抢救设备操作、管理制度。（7）特殊药品管理制度。（8）院内感染控制制度。
（9）不良医疗事件防范与报告制度。（10）疑难重症患者会诊制度。（11）医患沟通制度。
（12）突发事件的应急预案、人员紧急召集制度。2.ICU护理常规及护理技术操作规范（1）ICU护理常规
1）ICU护士要熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警原因，全面了解分管患者的病情，分工明确，团结协作。
2）所有患者均系重症监护，需要持续24小时进行心电监测，每1～2小时测量并记录HR（P）、RR、BP、SPO2，每4小时测量并记录体温，新转入或新入院的患者要测量并记录进入病房时的生命体征，动态观察患者的病情变化，及时准确记录特护记录单，并体现专病专护。
3)严格遵医嘱计划静脉滴注，必要时采用输液泵静脉滴注，不允许口头遗嘱（抢救情况除外），所有药物使用时必须三查七对，准确记录24小时出入量。
4）保持尿管及各种引流管通畅，防止脱管现象发生，并预防交叉感染。5）按时或随机做好口腔护理、会阴擦洗，做好晨、晚间护理，做好“六洁”、“四无”工作，危重患者卧位舒适，及时进行相应评分（GCS评分、镇静评分、Breden评分）预防压疮及肺部感染的发生。
6）严格进行交接班工作，认真执行各相应的交接班程序。
7）在漂浮导管、气管插管、气管切开、机械通气、IABP、持续床旁血液虑过等特殊监护及治疗时按各常规护理执行。
（2）常见ICU护理技术操作规范（见第十一章）。3.ICU护理质量标准
（四）新型的危重症救治模式的形成新型的危重症救治模式是由专科技术水平到多学科之间的协作，由单一器官支持到多脏器功能的监护，从整体宏观控制到个体微观化处理，注重医护之间的合作。
（五）未来发展方向
1.ICU管理模式
（1）根据本地区危重症医学以及综合医疗水平而定。
（2）完善医疗体制，充分发挥医院以及社会力量的作用，通过患者本身、医院以及社会三方面共同努力，解决危重患者过重的经济负担，使其得到及时、合理的救治。
（3）高度关注ICU患者安全性，使ICU真正成为救治危重患者的安全场所。（4）人性化管理。
2.重症监护临床信息系统作为临床信息系统，实现了重症监护过程的规范化和数字化管理。它覆盖了重症监护相关的各个临床工作环节，能够将ICU的日常工作标准化、流程化和自动化，极大地降低了医护人员的工作负担，提高了整个工作流量的效率，为真正实现以患者为中心的医护过程、为临床科研、为提高医疗水平奠定了坚实的基础。
