庐江县人民医院——二级医院复审反馈意见由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“安徽省庐江县人民医院”。
关于庐江县人民医院等级复审 反馈意见的通知
庐江县卫生局：
2013年9月25日-9月26日，我局组织二级医院评审专家组，按照《二级综合医院评审标准（2012）版》，对庐江县人民医院等级进行了现场复核检查。现将检查结果反馈你局，请你局督促庐江县人民医院对检查中发现的问题认真梳理，切实改进，整改结果于2013年11月底前报我局医政处。
特此通知。
二〇一三年九月二十九日
附件：庐江县人民医院等级复审检查反馈意见
庐江县人民医院等级复审检查反馈意见
（一）管理组
1.医院的重症病房床位使用率较低，建议医院进一步加大对重症医学科的支持和管理力度。
2.医院的对口支援虽做了一些工作，但医院相关部门没有很好的落实监管和定期的实地检查，没有定期的总结。建议医院加强对口支援工作的管理，定期召开对口支援座谈会，实地了解帮扶效果，如帮扶学科建设、诊疗能力提升情况等。
3.医院的应急队伍学科和人员安排欠合理，对各类应急工作也没有很好的总结；建议医院调整应急队伍，从各类应急事件的类型考虑，从外科、感染、重症等学科合理安排人员，应急办要对发生各类应急及时归纳总结，形成原始资料。
4.医院没有按照灾害易损性分析，按照发生几率大小顺序，对各种潜在灾害进行排序。建议医院对各种潜在危害按照科学的方法，组织人力，认真进行安全隐患排查，评估风险并进行分类排序。
5.各业务科室（包括临床、医技、门急诊、后勤班组）的专科应急预案与处臵流程制订不完善。建议各业务科室、班组应各自制订的应急预案，并应定期组织演练、考核。
6.医院对应急管理工作没有确定牵头部门，应急物资和设备储备的管理欠集中，如药品的应急储备在药剂科、水与食品的应急储备落实欠佳。建议医院应明确总协调部门，以利于监管和统一指挥、调配。
7.院领导的行政查房程序及记录不规范，未见涉及医疗质量和医疗安全的内容，查房结果未有效反馈并追踪督办、改进效果；院长授权办理事项，监管不健全，效能建设亦没有很好落实；建议医院按照规范来执行院长行政查房，并对查房中发现问题，有追踪和整改，同时要加强效率和效能建设。
8.医院职能部门及临床人员对管理知识了解不够，不能按照要求应用科学管理工具进行科学管理、也不善于利用信息化手段及管理工具来进行管理。建议医院加强对管理人员的管理知识培训，如PDCA、追踪法等，及利用管理工具来分析管理问题，进行科学管理。
9.医院制定了住院医师的培训工作指南，但在实际工作中没有很好的落实，轮转时间仅仅为一年，同时轮转考核表用事业单位临时人员考核表来代替。建议医院要按照住院医师规范化培训的要求，认真落实住院医师规范化培训，同时对住院医师的考核要有理论和操作内容。
10.医院的临床路径和卫生主管部门的单病种付费混淆，此次评审要求的病种纳入临床路径管理的时间很短，没有很好的总结。建议医院按照评审要求调整临床路径管理，形成医院的临床路径管理实施方案，定期分析临床路径开展情况，从入组率、入组完成率及未开展前后费用、满意度等对比来分析、总结。
11.医院虽对服务流程和平均住院日的影响因素进行了调研，但太笼统，不能真正发现问题，没有明确的调研数字和数据。建议医院根据自身实际，每季度组织对平均住院日和门诊满意度进行调研，从辅助科室出具结果的时间、预约检查等候时间、术前待床日入手，来调整医疗工作，缩短平均住院时间。
12.医院有优先使用国家基本药物的规定，但执行、监管不到位。建议医院根据现有药品零差价的改革要求，更好落实国家基本药物的使用，落实奖惩措施。
13.医院开展了本区域部分常见疾病的调研，但相关数据材料单薄，没有很好的流行病学依据，同时医院对科研的投入，没有财务数据支持。建议医院加大对科研的投入，制定科研的奖惩办法，鼓励医院人员参与科学研究，申报科研课题，落实科研经费。
14.医院的学科、科室命名不规范、不统一，有的是外一、二、三、四科，有的是二级学科。建议医院根据相关要求，规范学科和科室的命名。
15.医院开展了预约诊疗服务，但落实和宣传不够，对分时段预约没有很好的理解。建议医院加强对预约诊疗的宣传，妇产科和门诊量较大的科室积极开展预约诊疗，同时对预约时间段要明确，保证排队挂号患者就诊。
16.对门诊人员的绩效考核没有方案，仅对投诉和表彰与绩效挂钩。建议医院制定门诊绩效考核方案，从门诊量、门诊诊疗质量、满意度来综合考核。
17.医院与上级医院签订了转诊协议，但没有很好落实，也没有开展统计和监管工作。建议医院重新指定部门来落实预约转诊工作，便于转诊工作的监管。
18.医院没有对医院人员的出诊情况、门诊服务进行监管，仅从个别案例入手，来采取临时措施。建议医院相关部门积极做好门诊工作的考核，发现问题，改进方法，进行季度总结，达到持续改进目的。
19.医院对法律法规的培训落实较好，但培训效果和培训的知晓率不高。建议医院的培训按照要求规范执行，并做好资料的收集整理，检查培训效果。
20.医院部门协调会没有按照规范召开，建议医院定期召开部门协调会，要有召集部门，会议要有议题，会议后要有会议总结或会议纪要，要有照片等辅证资料。
21.医院的信息化建设规划和计划没有时间节点，没有
召开有关会议来讨论落实信息化计划。建议医院定期召开会议，讨论信息化的计划和信息化的投入、软硬件的更新等。
22.目前医院的信息化水平不高，建议医院增加投入，加快信息化建设，试点电子病历、抗菌药物管理系统、临床路径管理系统、门诊医生站系统，进一步提升医院管理水平。
23.医院对临床技术操作规范、岗位职责、各类制度没有很好开展培训、监督落实。建议医院定期对临床技术操作规范、岗位职责、制度进行培训，职能部门落实监管和考核，保证培训效果。
24.医院人力资源与医院现有规模不相适应，建议加大人才招聘与引进力度，进行行管职能科室的细分，落实岗位职责，努力提高职工业务素质和个人素质。
25.全院护士数量未占到卫生技术人员总数的一半，建议适当增加临床一线的护士人数。
26.传染病、健康危害因素等有漏报现象，在全市排名垫底，建议加强部门协作，规范管理传染病的上报工作。
27.医院健康教育工作无牵头科室，材料收集较乱，建议医院要保证院外的六块健康教育宣传栏，指定职能部门负责，定期更换。
28.医院人才梯队欠合理，从医院持续发展考虑，建议加大人才的合理调配力度，充实临床一线高学历人才。
29.卫生专业技术人员考评档案内容不全，分三个部门收集，建议确定牵头部门负责，完善人员的职称经历、聘任经历、进修学历、履职记录等。
30.医院的十二五规划中无具体的人力资源发展规划，建议将十二五人力资源发展规划纳入医院整体规划中，满足医院持续发展需求。
31.医院的医德医风组织管理体系不健全，未确定主要职能部门负责此项工作，建议设立专门的部门负责此项工
作。
32.医务人员的医德档案未做到一人一档，内容简单，建档率未达到100%，建议重新制定完整规范的医德考评档案，加入奖惩记录等具体内容。
33.价值取向的培训和教育不全面，仅有岗前培训是不够的，建议每年对职工的培训形成常态化，规范化。
34.建议医院指定部门负责定期收集院内、外对医院服务意见和建议，并设立较为完善的社会满意率测评体系，对收集到的意见建议进行整理收集、分析、反馈。
35.医院招标过程中未见审计、财务人员参与，建议医院招标委员会应加入财务、审计人员，实现财务和审计对采购环节的全程监督。
36.未见大型设备购臵后的成本分析报告，建议财务定期对大型设备的使用情况进行成本分析，向医院管理层提交相关建议，提高医院效益。
37.价格公示内容不够明晰，建议完善公示内容，同时在醒目的位臵设臵医保咨询窗口，并且公示基本医疗保障收费标准和支付项目。
38.医院耗材采购制度和流程中未见提交院长办公会的流程，建议按医院“三重一大”的要求提交办公会研究确定后再进行购臵。
39.医院经济责任制未落实责任人，建议按预算管理制度将预算分到科室和责任人，并定期进行执行结果的分析和考核。
40.医用耗材的溯源管理过程不完善，不能真正做到溯源管理，建议引进电脑软件管理手段，确保能够追溯至每批产品的进货来源。
41.患者及医护人员对后勤服务的满意度测评工作不够细致，没有做到实名签字。建议完善满意度测评工作，实行
签名制，真正把患者及医护人员的意见和建议落到实处，从而改善后勤管理服务。
42.医院节能降耗工作缺少年度计划，节能目标及措施不具体，未能开展能源消耗监测工作。建议加强节能降耗管理工作，制定切合医院实际的节能措施，落实能源消耗监测部门和人员，每月对能源消耗情况进行对比分析。
43.医院安全保卫工作监管力度有待加强，监管记录不完整，持续改进未能很好落实。建议保卫部门加强日常督查，做好督查记录，及时排除安全隐患，做到持续改进。
44.消防安全设施未见巡查维护记录，部分消防设施陈旧，未能及时更新。建议加强巡查维护工作，及时更新消防设备设施，保证消防安全。
45.洗涤中心设备间卫生较差，熨烫机老化陈旧，维保不到位，高压配电房地面电缆沟盖板未封实。建议重视设备间环境卫生，设备维护维修及时到位，高压配电间做好防鼠防护。
（二）临床组
1.从临床科室抽取21名医生进行“三基”能力理论考试，合格率低于95%（60分为合格，其中60分以上6人）。建议医院进一步加强“三基”理论培训。
2.抽查归档病历30份，甲级病历26份，甲级病案率低于90%。病历书写存在的主要问题：未开展病情评估;无医患沟通单；病程记录存在大段复制现象；部分病历缺少委托授权书；部分病历无术前小结。建议按照卫生部病历书写基本规范要求，加强对各级医师的培训，不断提高病历质量。
3.在医疗急救应急演练中，心肺复苏救治现场诊治混乱，无现场总指挥；抢救过程中气管插管未到位，心肺复苏成功后，对患者系统体检手法不规范；绿色通道不畅通，没有使用专门的电梯快速转运病人。
4.科室质量与安全管理小组的活动无具体改进措施，不能体现持续改进。建议医院明确科室质控小组的职责，充分发挥科室质控小组在医疗质量管理中的作用，针对具体问题提出整改措施。同时加强培训，制定本科室的评估指标或标准。
5.出院记录内容较简单，建议增加随访计划及康复指导意见。
6.部分科室管理制度、规范没有结合本院和本部门实际，缺乏可行性。建议结合本单位实际，制定具有自身特色的工作制度和规范。
7.中医科无病房，仅开设一个中医门诊，无专业划分，只有一名退休返聘医师。建议医院引进中医医师，开设病房，完善中医科建设。
8.医院康复医学科床位较少，无具备康复资质的医师。建议医院加强人才引进和培养，有计划地逐步加强设施、设备投入，开展相关康复治疗业务。
9.急诊科布局欠合理，与辅助检查、药房、收费处较远，影响急诊救治服务效率。建议医院进一步合理规划布局。
10.重点疾病诊疗规范应结合医院自身制定并实施。11.重症医学科与呼吸内科在同一区域，距手术室和新生儿病房等重要科室的距离比较远，不便病人转运。ICU的床位数不足，医护人员配比不足。建议合理设计ICU病房位臵，同时增加床位数及医护人员配臵，满足临床工作需要。
12.新生儿室布局不尽合理，建议进一步规划。13.预防保健工作重视程度不足，建议进一步加强。14.门诊无患者候诊呼叫系统，建议医院建立呼叫系统，方便患者就诊。
15.门诊预约率偏低，建议增加预约的方式和方法，定期对预约诊疗工作进展情况进行评价，并具体落实到位，提
高门诊预约率。
16.病房有男女患者混住现象。建议医院严格落实男女病房分开规定，并设臵床间隔帘，保护患者隐私。
17.麻醉质量数据库不完善。建议按照标准要求建立能反映麻醉质量的相关数据库，定期分析各项指标的变化趋势及原因，以提高麻醉质量。
18.麻醉知情同意签署人无委托授权书。建议手术科室和麻醉科协调，如有需要委托授权的患者，或由手术科室一并签署，或由麻醉科在术前访视时签署。
19.转科交接单设计不完善。建议医院使用能直观反应患者当前病情和诊疗过程的转科交接单，并存入病历。
20.不良事件上报未统一管理。建议成立不良事件的统一管理部门，建立医务人员主动报告的激励机制。
21.新技术、新项目的管理工作有待进一步加强。新技术、新项目应有立项、论证、风险预案及审批程序，同时对已立项项目应实行动态管理。
22.临床路径已经开展，建议医院加强信息化建设，根据医院的具体情况进行编录，定期召开相关部门对临床路径的运行情况进行分析总结，加强实时管理。
23.血液透析室的反渗水系统不应安装纯水储水装臵，应防止二次污染。
24.医疗设备器械管理委员会自成立以来没有开展实质性工作，未明确委员会工作职责。建议明确工作职责，真正发挥委员会在医疗设备管理中的作用，委员会成员中建议吸纳院感管理人员。
25.百万元及以上的医学装备每季度有运行数据统计报表，但无社会效益和成本效益分析评价报告。建议医院明确百万元以上单机效益分析工作的承担部门，分析人员应该是懂财务懂运营熟悉医疗及医疗装备的复合人才，同时力求实
现医疗设备的信息化管理，为做好效益成本分析工作提供有力支撑。
（三）护理组
1.护理部人员配臵不足。建议医院应依据相关要求合理配臵护理部管理人员。
2.有护理人员在非护理岗位现象，如信息科、院办等。建议医院加强对护士的岗位管理，落实非护理岗位不占用护士编制的要求。
3.在护理管理工作中，不同层面存在不能较好使用管理工具开展日常管理工作情况，各项管理工作成效评价不完善。建议各级护理管理者进一步掌握管理方法，合理运用管理工具，进行各项质量控制和质量改进活动。对各项工作的管理结果进行总结和成效评价。
4.各专科护理质量指标建立不完善。建议进一步完善各专科护理质量指标，有效衡量和促进专科护理质量提升。
5.优质护理服务深入推进仍需完善，如各班的护理人力安排不能根据病人的数量、工作量进行及时调配，存在白班护士扎堆夜班护士少的现象；未根据实际需要合理调配护士；护士全面履行护理职责不够；健康教育资料有待完善；病床之间无隔帘，存在备用床不铺床现象。护理人员急救技能操作（如简易呼吸气囊的使用）有待完善。
建议护理人员以整体护理观为指导，全面履行护理职责，进一步加强专科护理、康复指导和生活护理；进一步完善排班模式改革，真正实行连续的APN排班，真正落实责任护士对病人包干责任制，并以“病人为中心”合理排班，夜间按照病人实际数量及需求合理安排护士值班；对开展优质护理的成效进行及时总结和评价；进一步加强对护理人员急救技能的培训。
6.护士岗位设臵及分层级管理有待完善。建议从进一步
完善全院护理岗位设臵，并在进行岗位分析的基础上进行全院各护理单元的人员配臵；进一步完善以提高护理人员综合服务能力为导向的分层培训方案和计划，并有效落实；进一步完善护理人员绩效考核方案，并有效落实。
7.安全管理有待完善。护理人员对不良事件的概念和范围不清，不良事件上报落实不完善；护理部对不良事件总结不完善、不良事件等上报后未追踪，发生不良事件无成因分析和改进案例。病人安全转运、各种标本安全转运的交接有待完善。
建议进一步加强相关知识培训，掌握相关内容，促进落实；加强对不良事件的成因分析，规避同类不良事件的再发生，并能提供改进案例；进一步落实不良事件报告的激励机制，提高不良事件上报率。为保障病人安全，建议病房进一步落实病人外出检查、各种标本转运的交接工作，建立病房护理人员与运送人员的交接记录。
8.压疮、院内难免压疮上报后的追踪有待完善。建议修订相关表格，完善上报后追踪工作。
9.护理文书记录不够完善，所表达的专业内涵质量有待提高（包括护理查房、病例讨论、会诊记录、护理质控手册、护士长工作手册等）。建议进一步加强相关知识的培训和学习，规范记录，同时加强督查与指导，持续性质量改进。
（四）院感组
1.重点部门布局流程不合理，建议医院在后期新建、改建、扩建完毕后及时申请上级主管部门检查验收。
2.医院未实行集中供应，消毒供应中心必备设备不足，建议医院加强消毒供应中心建设，实行集中清洗供应，以期满足二甲医院清洗、消毒与灭菌需要。
3.医院对多重耐药菌、手卫生、消毒隔离、细菌耐药预警及干预工作不规范，建议医院加强并规范开展相关工作。
4.保洁人员不能正确掌握医院环境清洁消毒方法，建议加强对保洁人员的监管培训工作。
5.层流洁净设备清洁维护工作不规范，建议后勤部门按卫生部相关要求规范开展清洁维护工作。
6.医院感染相关制度未体现院科两级，建议临床科室结合本科室特点制定适合本科室使用的医院感染相关制度。
（五）医技组
1.职能部门对医技科室质控监管不到位，仅是应付检查，建议主管部门定期对医技科室的进行质量督查、反馈、整改，以达到持续改进。
2.医技科室大部分检查申请单书写不规范，建议医务科加强监管和督查，按照医疗文书书写规范要求，规范临床医生申请单的书写。
3.检验科实验室生物安全分区不能达标。
4.检验科部分没开展的室内质控项目未做比对实验，应补充比对实验以保证这些检验项目所做实验结果的准确性。
4.POCT项目未参加室间质量评价，无法保证检验结果的准确性，主管部门应加强对开展POCT项目的临床科室的管理及操作人员的培训，强化质量意识及安全意识。
5.检验科需进一步规范质量体系文件。
6.检验科员工上岗、轮岗、定期培训及考核制度落实不到位，考核指标不完善。应加强员工（尤其是新员工）的培训及考核。
7.检验科实验室信息化（lis系统）管理不完善，缺乏条形码管理。
8.检验科门诊静脉采血处患者站立采血存在安全隐患，建议尽快解决。
9.CT室有2名人员无技师证或医师资格证，建议及时取证上岗。
10.影像科PACS功能不完善，建议医院尽早完善设臵PACS功能并实行影像检查统一编码。
11.影像科的图像和诊断报告质量的评价不够具体，建议科室定期对图像及诊断报告的评价进一步细化，并将评价结果纳入相关人员的技术能力评价内容。
12.影像科无集体读片室，建议设臵读片室，加强集体讨论学习。
13.临床用血培训未做到全员培训，建议医院加强对全院医务人员法律法规的培训。
14.输血科房屋面积达不到标准要求，流程欠合理（如:面积不足小于60平方米）。
15.输血病历检查发现，医院使用老的输血治疗同意书。建议使用新版输血治疗同意书（包括输血方式、输血次数）
16.输血病历检查发现，少数科室血浆输注指征不够合理，建议加强理论培训，严格掌握输血指征。
17.职能部门虽然每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，但没有用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定处罚。
18.病理科用房分散，布局及划区欠合理，建议增加面积，学科房间集中并合理分区，使之能够符合生物安全的要求。
19.技术操作人员无病理技师资格证。
20.无术中快速病理诊断，建议加强此项技术培训，购臵设备，开展此项检查。
21.病理检验申请单书写中缺少取材部位、既往检查情况等应填写项目，书写欠规范。
22.手术标本固定液配臵不合理，建议使用10%中性甲醛固定液。
23.心电图检查室用房面积较小，布局及划区欠合理。
24.呼吸功能检查室人员未获岗位授权书，建议完善此项工作并加强质量管理工作。
25.药事管理与药物治疗学委员会人员组成不符合《医疗机构药事管理规定》（第七条）规定，机构名称不规范，会议记录内容单一，缺少年初计划等。建议更新文件，每年四次召开季度例会，解决阶段性药事管理方面的问题，会议记录符合规范要求。
26.药学专业技术人员不足。建议增加药学专业技术人员，特别是临床药学人员，以保障临床药学工作的有效开展。
27.门诊及住院药房面积不足，药架陈旧。建议扩大面积，更新药架，保障药品摆放有序，整齐划一。
28.住院药房未完全做到单剂量发药。应尽快创造条件针对每位住院患者均做到单剂量发药，麻醉药品口服制剂做到逐日发药。
29.药库位臵不合理。建议尽快调整，按照药品储存要求分别设立冷库、阴凉库和常温库。
30.各临床科室急救药品目录不一致。建议尽快建立全院统一的急救车药品目录，并统一摆放。
31.计算机软件不支持抗菌药物控制指标的统计功能。建议尽快进行软件升级，以方便抗菌药物临床应用监管。
32.抗菌药物临床应用指标不达标。建议在医院抗菌药物控制指标不断向好的情况下，继续加强监控与整改，尽快使各项指标符合卫生部专项整治的要求。
33.缺少非限制使用级一代头孢类注射剂。建议调整抗菌药物目录，将非限制使用级一代头孢类注射剂列入目录。
34.未指定抗菌药物会诊专家组成员。建议参照《抗菌药物临床应用管理办法》，建立合理的抗菌药物会诊专家组，特殊使用级抗菌药物的使用严格按照程序执行。
35.药物安全性监测管理组织不够健全。建议重新调整，形成医院管理组织-药剂科工作组织-临床医、护监测人员的三级网络组织，制度健全、职责分明。
36.超说明书用药未履行规定程序。建议严格按照说明书用药，如需超说明书用药，应遵守相关规定，履行应有的申批程序。
