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晋焦安委会字【2011】001号
关于益兴公司“12.8”人身轻伤事故
安全考核通报
集团公司各部室、各子（分）公司：
2011年12月8日，益兴公司炼焦车间发生一起人员违章操作，造成一人手指骨折的轻伤事故。
根据集团公司《事故调查及处理制度》的规定，张来仁副总经理牵头，组织集团公司安监部、益兴公司主要生产负责人组成事故调查组，对事故进行现场勘察、调查取证、技术认定和综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议及防范和整改措施。
一、事故概况
⒈企业名称：山西省焦炭集团益兴焦化股份有限公司。⒉事故时间：2011年12月08日11时10分。⒊事故地点：益兴公司焦场。⒋事故类别：轻伤事故。⒌事故伤亡情况：轻伤1人。
二、事故单位基本情况
（一）益兴公司概况
企业地处晋中市介休市义安镇北辛武工业小区，焦炉采用TJL4350D型，2×51孔，产能60万吨，职工700多人，为我集团公司控股企业，安全管理机构的设臵及人员配备符合国家规定。
（二）企业证照情况
安全生产许可证（晋WH安许证字【2010】1150）在有效期内（2010年12月21日至2013年12月20日）。
（三）企业生产条件
企业为危险化学品生产企业，主要危险化学品有焦炉煤气、粗苯、焦油等易燃、易爆、有毒物质，生产工艺是以煤为原料，采用高温干馏技术生产冶金焦并副产焦炉煤气，其生产全过程都存在着不同形式和不同程度的职业危害因素，主要包括有害尘毒、火灾爆炸危险、噪声振动、高空坠落、触电事故、机械伤害等。
（四）事故地点概况 焦场分选处于露天作业，在冬季时传动带易打滑，混焦筛下料口内的焦粉易结块造成下料不均匀等情况，都可能影响机械的正常运转。
（五）事故前安全监管情况
该混焦筛皮带的传动带在入厂时就未安装防护罩，入厂后也未进行相应的设备整改。操作工自保、互保的“三不伤害”安全教育不够，习惯性违章情况较严重。
三、事故发生经过及抢救救援情况
12月8日11:10分左右，因焦场混焦筛下料口的焦块堆积，造成三角架皮带停车，当班人员清理完皮带上的焦粉后，开车发现电机空转、传动带打滑。组长让操作工李某用锹把打压传动带以增加其启动摩擦力矩，见仍然无效后李某就直接用手推送了一下传动带，结果传动带瞬间启动并将其手卷入，致使手指骨折。随即停车抢救，护送医院，现伤者李某正在治疗恢复中。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
1、物的不安全状态：混焦筛皮带的传动带未安装隔离防护罩。
2、人的不安全行为：李某严重的习惯性违章操作。
（二）间接原因
1、机电设备管理问题：设备入厂验收把关不到位；设备隐患治理存在漏洞，整改不及时。
2、安全基础管理问题：安全教育培训把关不严，对人的危险因素控制不到位；操作工独立操作能力差，现场监护不到位；安全操作规程存在漏洞，导致日常操作不规范。
3、领导责任落实问题：企业三级安全管理网有不到位的情况，管理力度不够。
（三）事故性质
经调查认定，这是一起设备管理不到位、人员违章操作的责任事故。
五、责任划分与处理建议
（一）对益兴公司的考核建议
根据集团公司对二级企业《安全风险抵押管理办法》的规定，扣除益兴公司2011年4季度安全生产风险抵押兑现奖的50%；对直接责任人、主要责任人、领导责任人的考核，按益兴公司的报告意见进行处理，罚款总额16300元上交集团公司安监部。
（二）对集团公司本部的考核建议
根据《山西省焦炭集团有限责任公司个人安全生产风险抵押考核奖罚办法（试行）》的规定，集团公司存在管理督察不到位的情况，负有领导管理责任，扣除集团公司本部2011年12月份当月的安全生产风险抵押兑现奖。
六、防范措施
1、强化全员安全生产责任制的落实，必须做到责任到人。
2、加强机电设备的管理水平，排查各类设备安全隐患，完善相关安全防护装臵，消除安全死角。
3、加强安全教育培训的针对性，不合格者一律不准上岗。
4、及时完善安全操作规程，加强设备日常维护和质量管理。
集团公司要求各部室、各子（分）公司按照“四不放过”原则，组织对这起人身轻伤事故考核通报的学习和反思，务必深刻吸取事故教训，从管理、装备、技术、培训等方面，严查事故隐患，及时整改治理，消灭事故苗头，结合集团公司危险化学品安全生产标准化管理的推进，高标准、严要求，努力建设一个“本质安全”的标准化企业。在安全管理上，我们要时刻保持如临深渊、如履薄冰的谨慎态度，杜绝类似事故的再次发生。
二〇一一年十二月二十六日
附件： 《益兴公司“三角架皮带绞手”事故分析报告及处理意见》
主题词： 事故 安全 考核 通报 抄送：集团公司领导
山西省焦炭集团有限责任公司 2011年12月26日
