自来水厂现场检查笔录由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“现场检查笔录范本”。
卫 生 行 政 执 法 文 书
现场检查笔录
被检查人： 地址：
性别 住址 年龄
民族
职务 身份证号
联系电话
检查机关：东河卫生监督站
检查时间 年 月 日 时 分至 时 分
检查地点：
卫生检查员出示行政执法证（类别：卫生，编号：、）后检查，检查记录：在该自来水厂人员 ： 陪同下，南陵县卫生局卫生检查员 进行了检查：结果：
1、你自来水厂以（河水、其它）为给水水源的集中式给水（）。
2、在取水点上游（）米至下游（）米的水域内（有、无）工业废水和生活污水排入河内。
3、（有、无）将取水点上游1000米以外的一定范围河段划为水源保护区。
4、（有、无）设明显的范围标志和注意事项及告示牌。
5、（有、无）建立饮用水卫生管理制度。
6、水厂（有、无）消毒设拖，消毒剂的投加量（能、不能）满足水质要求。
7、该自来水厂（有、无）水质检验室，（有、无）仪器、设备和检验人员。
8、直接从事供、管水的人员：、、。
9、从业人员（有、无）进行健康检查，（有、无）取得体检合格证明上岗工作。
10、该自来水厂（有、无）办理供水卫生许可证，期限 年 月 日至 年 月 日
被检查人签名：
卫生检查员签名
年 月 日
****年**月**日
中华人民共和国卫生部制定
