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孕妇X线检查知情同意书
申请医生： 申请科室： 申请日期： 申请检查方式： 受检者姓名： 妊娠大小（月份）：
提示：
本项检查具有X射线辐射，X线可以导致胎儿畸形等多种病变，如受检者同意接受本次检查，并承担此项检查可能带来的不良后果，请签字确认后，我科室方可为您做该项检查，并采取相应的防护措施，以尽量减少辐射。
受检者本人签字： 受检者亲属签字：
与受检者关系：
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