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对70例护理不良事件原因分析及预防措施
王晓波王欣怡2
【摘要】目的：通过护理不良事件原因分析，探讨如何避免不良事件的发生，做好相应的预防措施。方法：回顾性分析总结我院2009年1月至2010年12月发生的70例护理不良事件发生原因，提出预防措施。结果：护理安全管理和护理查对制度方面发生不良事件较多；低年资护士发生不良事件多；节假日、夜间发生不良事件较多；工作任务重，人员配备不合理的科室发生不良事件多。结论：通过对70例护理不良事件原因分析提出相应预防措施，避免护理不良事件发生，同时便于基层医院推广。
【关键词】护理不良事件
原因分析
预防措施
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1]。对于护理不良事件的发生、处理及上报已经得到护理人员的认可，医院对护理不良事件的分析及制定措施对护理工作具有一定的指导意义。
临床资料
1、资料来源
自2009年1月，我院护理部执行护理不良事件上报制度，对各科上报不良事件进行搜集整理，至2010年12月，共计70例符合护理不良事件标准。
2、护理不良事件种类统计:1)护理查对制度中35例，其中医嘱执行5例、医嘱查对8例、给药查对10例、操作前后查对12。2）护理操作中 10例，其中给药错误4例、针刺伤
4、抽血2例。3）护理安全管理25例，其中压疮15例、摔倒4例、坠床3例、管路滑脱3例。
3、护理不良事件与责任护士护龄、发生时间分布、科室分布见表1
表1发生护理不良事件责任护士护龄、发生时间分布、科室分布
护龄 发生时间 科室分布（例次）
3年 8-12 12-18 18-次日8（其中节假日）人员编制不足 合理编制
执行护理查对
制度中 18 11 6 16 5 14 23 24 11 护理操作中 5 3 2 5 1 4 7 7 3 护安全管理 14 5 6 10 2 13 16 16 9
4、结果：由以上统计，可以看出护理不良事件发生以护理安全管理和执行护理查对制度类型居多，分别为25例、35例；发生在节假日、低年资护士、人员配比不合理科室比例明显居多。
讨论
通过对70例护理不良事件发生种类、时间分布、人员分布、科室分布进行统计分析；对不良事件发生进行原因分析并提出相应预防措施。
1.科室护理人员编制不足,护理岗位配备不够
1.1 医院行政部门对护理重视不够，不能按照卫生部有关规定为临床进行护士合理配比。
1.2 科内为了减少人员成本支出，不按实际工作量和岗位配备护士，由于工作量大，尤其在夜班人体易疲劳，容易出现差错。
1.3老护士对工作流程虽然很熟悉，但是有时会因为惯性思维导致差错发生。2.低年资护士临床经验不足
2.1近年来医院扩建，招聘的年轻护士较多，由于各科室急需人员上岗，新护士没有经过规范化的培训就填充到科室值班。
2.2低年资护士对高危患者护理风险评估未到位，所以不能有效的做到防患于未然。2.3低年资护士由于对护理理论、护理技能、护理常规、护患沟通技巧匮乏，导致在工作中为患者及患者家属进行护理安全知识和疾病相关知识宣教不到位，使患者家属不理解护理措施的作用，从而不能有效配合。
2.4新护士临床工作经验少缺乏护理职业防护知识，导致在护理工作中容易发生针刺事件。
2.5护士们虽然对各项护理规章制度背的很熟悉，不能理解其实质意义，在实际工作中不能做到真正的去落实。
3.护士缺少护理奉献、护理慎独工作精神
年轻护士工作时间短，责任心不强，不注重细节管理，尤其在周末、节假日期间没有护理管理者的监管，缺少护理“慎独”工作态度，增加了护理不良事件的发生机会。
预防措施
1.完善护理人员配备，弥补护理人员不足
1.1医院行政部门加大护理人力支持，缓解人员缺乏的现状。
1.2为弥补护理人员不足，护理部建立院护理人力资源应急调配中心，掌握全院护理岗位、护士分布情况，遇有科室任务重或工作人员突然减少的科室，护理部给予及时调整、补充，这样可以有效的保证临床一线护理工作有序运转。
2.加强低年资护士理论和技术操作培训、考核
2.1护理部将护理各项规章制度、常见护理操作常规、护士条例、护士管理办法和护理相关法律法规进行整理、装订成册、下发到每一位护士，作为护士管理培训手册。2.2根据各科护理特点制定低年资护士培训计划，严格按照其内容进行逐项培训、考核。使其掌握临床常见的基本技能和应急处理技巧。
2.3新护士上岗后，科内安排素质好、年资高、临床经验丰富的护师带教，结合临床案例讲解护理不良事件高发时间、高发人群、高发事件等；拓宽低年资护士的知识面，为在临床工作中独立处理和解决问题打下坚实的基础。
3.加强节假日关键时间的管理，注重护士的细节培养
3.1护士长在节假日根据工作任务和不同人员特点进行合理安排班次，把经验丰富的高年资护士和低年资护士搭配在一起值班。
3.2护理部制定节假日值班管理制度，由护理部和各科护士长2人组成一组，轮流值班，负责全院护理质量控制、组织急危重症抢救、人员调配等。
3.3注重培养低年资护士的慎独工作精神，养成良好的工作习惯。改善操作流程，注重细节管理，增强工作责任心，养成良好的职业道德。
4.成立预防护理不良事件管理组织
4.1科室成立护理不良事件管理小组，护士长任组长，负责本科预防护理不良事件发生，并作为护理质控的一项重要内容。主管护师负责组织培训护理不良事件相关知识。并配合护士长对护理不良事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论、分析，确定事件的原因并提出改进意见或方案。护师负责对护理不良事件进行分类统计和分析。
4.2护理部定期组织护理质控管理委员会成员对护理不良事件进行讨论，提出处理意见，定期对各病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。
5.提高护理部和护士长对新护士的安全管理培训意识
5.1护理部在新护士岗前培训工作中重点培训护理安全管理知识和护理职业防护知识，根据新护士各方面经验不足特点进行有计划为其培训。
5.2多应用一些临床案例进行讲解护理法律法规相关知识，增强其法制观念，强化法律意识。
5.3明确要以“病人为中心”的服务理念，树立爱岗敬业、无私奉献的服务意识。
5.4每年要定期组织全院护士培训护理安全管理知识，加强职业道德教育，使每一位护士时刻要把病人安危放在心上，建立安全第一的观点。从而减少护理不良事件的发生，提高患者满意率。
【参考文献】
[1] 刘玮琳，叶文琴．加拿大Megill大学对护理差错的认识和处理[J]．南方护理学报，2003，4(10)：94．
1.河北承德医学院附属医院承钢分院护理部
2.河北承德医学院附属医院护理部
