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2014年第二季度病历质控存在的问题回馈
本季度病历进行质控
一、存在问题：
1.存在上级医师签名不及时现象。2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。
5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史” 与病人实际情况不符合。
二、整改措施：
1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行中医内容的讨论。
3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。
蓟县下营医院病案室 2014年06月20日
2013年第三季度病历质控存在的问题及回馈
本季度共抽查752份病历进行质控，甲级病历率达到96.7%，乙级病历率3.3%，无丙级病历。
一、存在问题：
1.部分运行病历打印不及时。部分手术病例签名不全。
2.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。3.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。4.临床路径落实不到位。
5.病历不按规定的内容和格式书写。
二、整改措施：
1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。
2.各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。3.实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。
4.进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。
蓟县下营医院病案室 2014年10月7日
