卫生监督单位协管档案_卫生监督协管档案

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卫生监督单位协管档案（医疗卫生）

被监督单位（个人）

注册地址：

地址：

行政区划代码：

被监督单位组织机构代码：

被监督单位经济类型代码：

基本情况

法定代表人（负责人）：身份证名称：

证件号码：

单位类别

医院□妇幼保健院□社区卫生服务机构□卫生院□疗养院□门诊部□诊所□村卫生室□急救中心（站）□临床检验机构□专科疾病防治机构□ 护理院（站）□健康体检机构□其他□

别名：

有效期开始时间：有效期结束时间：批准时间：开业时间：机构级别：机构等级：机构性质：机构类别：负责人：联系电话：传真：邮政编码：服务对象：

床位数：牙椅数：许可项目/诊疗项目：

经营状况

1．营业□2.关闭□

四、卫生许可情况

医疗机构执业许可证号

母婴保健技术服务执业许可证号建档人 ：建档日期：年月日