平谷区免费避孕药具使用情况随访记录_避孕药具随访记录

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平谷区免费避孕药具使用情况随访记录

随访 时间

育龄妇女基本情况 姓 名

年龄 孩次

品 种

随 访 基 本 情 况

初用时间

品种变更及原因

效 果

副反应及失败原因及处理原因 补救

签字