家属陪护告知同意书由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“39家属陪护告知同意书”。
家属陪护告知同意书
患者姓名_______性别_____年龄_____科室_______ 床号______
尊敬的患者及家属：
由于患者病情特殊的原因，患者在我院住院治疗需要24小时不间断留人陪床照料，现将有关事项告知如下：
（一）存在以下情形的患者，其家属都有义务设立专人陪护，需家属陪护的对象：
1、患者年老体弱，生活不能自理或者不能完全自理。
2、患者年幼未成年。
3、病情危重，或需特殊治疗的患者。
4、患者有智力发育障碍。
5、患者存在精神疾病。
6、患者在住院期间突发精神异常者。
7、患者情绪不稳定，行为冲动，有自伤、自杀、伤人、毁物的倾向。
（二）陪护要求：
1、人员要求：陪护人员必须身体健康，有能力协助治疗护理工作和帮助患者生活起居事务。
2、时间要求：24小时不间断陪护。
3、陪护人员选择：（1）家人（2）专职陪人（持健康证、上岗证）
（三）陪护人员责任：
1、家人不尽陪护义务，导致患者出现或者造成不良后果，由患者家属承担全部责任。
2、聘请专职陪人，由于陪护人员不尽陪护义务，导致患者出现或者造成不良后果，由专职陪护人员及所属公司承担责任。
（四）本陪护告知书一式两份，医院、患者家属各保留1份。
（五）有关陪护的必要性和风险，及不尽陪护义务的责任承担，病房护士已经向我详细告知，我（同意/不同意）设立陪护，指定____________ 为我们患者的陪护人。不设立陪护所发生的一切后果我们自行负责。
医师/护士签名：年月日时分
患者/家属（签字）：年月日时分
