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回到原点：“医药分开”的再思考
施轶
摘要：2007年10月，中国共产党第十七次全国代表大会召开，提出建立“医药分开”的卫生制度，经历了六年的探索和实践，至今仍然没有形成统一的解释，统一的模式。本文拟对政府建立“医药分开”卫生制度的本意和目标深入分析，讨论国内主流“医药分开”模式之利弊，试图为“医药分开”良性发展提供借鉴。
关键词：医药分开；目标与模式，问题与建议
一、政府建立“医药分开”卫生制度溯源求真。为了方便讨论，笔者把以往医疗机构医药不分的模式称之为“医药一体”模式。
1、“医药一体”模式的由来及其主要特点。
“医药一体”模式从新中国成立就开始了，它是实行供给制的军队医院模式的改良。当时国民大多极其贫穷，物资匮乏，为了让多数国民看得起病，国家把医院隶属公立，并规定医院以低于成本的价格向群众提供医疗服务，而医院的人员支出主要由政府供给，部分由医疗收费和药品购销差额补偿。
2、政府要求建立“医药分开”卫生制度的背景和希望解决的问题。
2007年十七大召开，政府明确提出要推翻原有“医药一体”模式，说明这个模式已经不适合当时国情、民情。2007年《社会蓝皮书》主编李培林教授说：“涉及到民生问题，“看病难、看病贵”被排在第一位”。这无疑给政府工作施加了巨大压力甚至是敲响了警钟，民生问题解决不好，有可能演变为重大的社会问题，影响社会稳定甚至国家安定。通过医改，中央希望“着力解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题”，简单说就是要解决“看病难、看病贵”问题［１］［１］。而 “医药合一”模式被认为是造成“看病贵”重要原因之一。
3、政府要建立“医药分开”的卫生制度的目标。中共十七大提出建立“医药分开”的卫生制度，但建立一个什么样的“医药分开”的卫生制度并没有更详细的阐述。事实是，2007年1月召开的2007年全国卫生工作会议，当时卫生部党组书记、部长高强关于“医药分开”的讲话，既是十七大“医药分开”的前导和铺垫，也可以视作“医药分开”的目标的官方解释：“医药分开”的实质是改革医院“以药补医”机制，逐步取消药品加成政策，政府财政对医院给予相应经费补贴，并实行药品收支两条线管理，切断药品收入与医院的经济联系。”
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二、“医药合一”模式成为“看病贵”重要原因的分析。“医药合一”模式本是为低成本保障国民就医而设计，怎么会成为“看病难、看病贵”重要原因？笔者作如下分析：
1、“医药合一”模式造成了药品费用占医疗总费用比例（以下称“药占比”）不断攀升。医疗劳务价格在“医药一体”模式中，被设计成低于成本价的福利方案。而改革开放以来，药品的生产、流通渐趋市场化，随着药品升级换代，高档药品的广泛使用，药品费用增长很快，“药占比”不断上升，“约占到医院总收入的50%—60%......其它国家药品费用占的比例一般是在20%上下”，群众很自然就把“看病贵”的责任归咎于“药太贵”。
2、“医药合一”模式促使医院大量使用高价药品。计划经济时代医院依赖政府投入维持运转，改革开放以来，政府对医院的投入越来越少，而“医药合一”模式强制执行低于成本的医疗服务价格，无法支撑医院的经济运行，于是，通过销售更多更贵药品获得收益，成为医院维持正常经济运行的重要手段。通过销售药品，医院不仅有15%的免税批零差的利润，还可以向供应商要求比批发价更低的供货价。通过“多用药，用贵药”，医院能得到更多的经济收入。
3、“医药合一”模式引导医务人员“大处方”行为。计划经济时代医务人员的个人收入只与个人职级相关，而且主要由政府提供。改革开放以后，政府一方面对医院投入减少，另一方面允许医疗机构把收支结余的一部分用以奖励医务人员的劳动。因此，医务人员为了取得更多报酬，希望医院有更多的结余，在行为上，趋向于配合医院大量使用高价药
［３］品的引导。更糟糕的是，药品供应商及其“医药代表”为了更多的推销自己的药品，以各种方式向医务人员示好，努力影响他们的处方行为，不断推高药品支出。
4、政府治标式的管理，成为医疗费用上升的推手。“药占比”不断上升，群众意见很大，引起政府高度重视，行政部门开始对医院“药占比”进行考核并与奖惩挂钩，这本是一件好事，也在一定程度上对降低“药占比”产生了积极作用，但却没有真正解决“大处方”问题。因为医生降低“药占比”不完全是通过推行“合理用药”方法，更多的是以大量增加例如CT、彩超等低成本非药品项目的使用来实现，结果是药占比下降而药品费用没降，总医疗费用上升得更快。
三、目前我国“医药分开”的基本做法和配套方案。“医药分开”在不同地区做法不同，从现在中国各试点单位的情况看，大体可以归纳为三种类型：
1、把药房（主要是门诊药房）从医院分离出去。医院不再有自己的门诊药房，而由药企承担药房服务，药企在院外或院内建立药房，也有医院把药房委托给药企经营，是一种比较彻底的“医药分开”，从根本上切断了“医院”与药的联系。
2、实行药品零加成。医院药品服务方式不变，但药品以批发价销售，直接让利给病人，从内容上切断医院与药品利益上的联系。这种方式相对简单，病人和医务人员比较容易接受，而且不涉及人事变动，实现“医药分开”难度小。
3、药品收支二条线。药品收益全部上缴财政或政府指定机构，由相关部门以某种规则对这部分收益重新分配，一部分可能会用于公益性医疗，一部分会返还医院，用这种方式切断药品收益与医院的直接联系。
因为“医药分开”，医院在药品中的收益大幅减少甚至完全没有，为了保证医院经济的正常运转，必须有所补偿，主要有二种途经，一是由政府通过财政补偿，二是通过调高医疗劳务价格，比如诊疗费，手术费，治疗费，护理费等，以及增设收费项目，如处方费等解决。目前看，实施财政补助比重较少。
四、中国“医药分开”实践中的现实问题
国家不断推进医改，各级政府、医院不遗余力地实践“医药分开”，问题是基层医疗实体无法回避“医药分开”引起的医院经济运转上的问题。“医药分开”形式多样，问题也有所不同。
1、最大的问题就是群众没能在“医药分开”中得到更多的利益。因为政府财政投入很少，医院在药品中的利益损失还得在医疗中补回来，以至总的医疗费用下降不明显，对解决“看病难、看病贵”问题作用较小。
2、“医药分开”的所有模式，都是重在切断医院与药品的利益关联，而对医务人员与药品的利益关联，没有有效的措施和手段，大处方仍在不断上演，淡化了“医药分开”的效果。
3、医院在药品中不再有收益，医院获取利益方式转向更多地向病人推介各种高额诊疗项目，与使用高价药品不同，一般高价药相对优质，而手术、治疗项目都是有创的，这种过度医疗可能后果严重。
4、为了保证医院经济的正常运行，很多地区把药品利益向医疗劳务收益转移，因为医疗项目过于繁杂，一些医疗劳务价格的变动不合理，有跟风涨价的嫌疑。
5、在“医药分开”的三种基本模式中，第三种模式在本质上并没有切断“以药补医”机制，而前二种模式尽管从形式上做到了“医药分开”，但实际上还存在第一种模式有要求药企按一定比例或数额向医院上交利润的情况，第二种模式也有要求药商给医院低于批发价（有时是招标价）的进价而赚取差额，形成藕断丝连的格局。
五、国外“医药分开”举例与借鉴
“医药分开”在国外的情况有所不同，商业社会基础上发展起来的欧美国家与东亚国家差别很大，欧美国家医和药分得早分得彻底而顺利，而东亚国家分得迟，结果有所不同。
1、德国实行严格的医药分开，提供了诊疗方和治疗方之间的监督，可以避免医生滥用处方权与药商串通牟利。德国医院药房只为医院的住院患者提供药品，社会药房为在私人诊所或医院门诊部门看病的患者服务。大量的社会药房集中了占德国从业药师总数的82.0%以上的药师；医院药房的药师仅只占3.1%左右。由于门诊和住院严格分开，保证了转诊渠道畅通，也杜绝了医院滞留患者获取利益的可能。
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2、日本实行医药分离过程很长但做得很成功，主要是三个方法：
1）强制全部国民加入的“国民健康保险”，如今个人承担费用已降低到30%。
2）通过大幅提高诊疗报酬，日本的医生成为纯粹的诊疗师，医生实施诊疗，填写诊疗卡，换取相应的收入。
3）药店从医院逐步剥离，并由政府来规定药品的基准价，缩小药价的差额利益，让医生在药品买卖中无利可图。
3、韩国的医药分业经历坎坷而且后遗症比较多，从1998年3月到2000年11月，政府与医师会、药师会、市民团体之间的数次协商不能意见一致，2000年12月医生们开始罢工，甚至有超过90%的医生参加，医疗体系瘫痪。迫于压力，政府三次给医生涨工资，并增设了处方调剂费，同时也提高药师的收费以防止他们罢工。而药品调剂费被认为是联系医药利益的另一种形式，并不能控制药品的过度使用
六、关于开展“医药分开”的思考和建议
1、医改要“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看
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病难、看病贵”问题”，实行“医药分开”卫生制度有其合理性和必要性，是解决“看病贵”的有效途经之一。
2、实行“医药分开”应该从根本意义上去设计方案，而不是为形式而做方案，提高医务劳务价格有其合理性，但要减轻老百里姓的医疗负担，药品利益向非药项目平移解决不了问题，而且机制的改变，后果常常是利益方会努力在新政策下得到更多的利益。
3、“医药分开”只是解决“看病贵”问题的一个方面，只有从“合理用药、合理检查、合理治疗”角度，整体设计医疗机构的制度，规范医务人员的诊疗行为，配合政府的财政投入和支付行为，才能从根本上达到解决“看病贵”的问题，才能让群众满意。
4、必须十分重视医务人员与药品之间的利益关联，否则“医药分开”不可能实现真正的分开，必须采取严厉的措施，让医务人员在药品利益面前自觉绕道而行。但必须同时解决医务人员取得合理的报酬的问题。
5、在开展“医药分开”过程中，要看到国内医院巨大门诊量的现状，顾及病人、医务人员长期形成的诊疗习惯，从方便群众，方便医疗角度解决“如何做”的问题，直接照搬国外药房外设模式可能并不合适。
6、药品管理是有成本的，这种成本在“医药分开”后以提高非药项目价格的方式来弥补也是不妥的，应该有更科学的方法。
7、充分发挥药师在新药推介、引进方面的作用，避免“医药分开”后临床用药停滞不前的情况发生。
参考文献
[1] 《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）http:// [3]周介吾.我国“医药分开”相关政策研究及可行性政策的探索,《经济论坛》总第474期
[4]清华大学医院药剂科“德国医药分开对我国医药分开的一些启示” 2012-12-08 《中国医药报》
[5] 蓝建中.“日本是如何做到医药分开的”, 2012-02-15 《半月谈》
[6]李松花.“韩国的“医药分业”介绍”，《中国卫生经济》第28卷第8期（总第318期）
