学生矛盾纠纷排查、违纪情况调查问卷由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“学生矛盾纠纷排查记录”。
学生违纪及矛盾纠纷及违禁物品情况调查问卷
班级：包班领导：时间：
注：
1、你反映的事实和问题我们一定会为你保密，包括你们的班主
任。
2、如你能如实填写，所举事件真实确凿，学校将给予奖励。
请认真填写下列问题：
1.你所在的班级或其他班级的学生是否存在敲诈、勒索、打架、偷窃、赌博等违纪现象？（请写出具体的人、时间、地点及详细细节）。
2.你本人是否有过敲诈、勒索、打架、偷窃、赌博等现象？（请写出
具体的人、时间、地点及详细细节）还有那些人参与？我们只是了解，若真实反映不予处理，若学校查处将从严处罚。3.在你班里或别班哪些人经常欺负（敲诈、勒索、打骂）你，你给
老师反映过吗？请写出他们的名字：4.你所在班级有哪些学生经常不交作业、上课做小动作、打瞌睡或顶
撞老师等现象？5.你所在班级有哪些学生在校有携带手机、玩mp3、玩游戏机，乱花
钱、乱买零食等现象？6.你与那些同学有过节？你是怎样处理的？你还想得到哪位老师的帮助？
7.你最想对包班领导说的心里话是：
8.你班里有哪些男女同学有不正当交往？他们都有哪些矛盾，请你给
包班领导说说：
9、你所在的班级或其他班级的学生是否携带有管制刀具或其他凶
器？请写出他们的名字和所在班级
10、你所在的班级或其他班级的学生是否携带有易燃易爆有毒有害等
物品？请写出他们的名字和所在班级
