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深 圳 市 龙 岗 区 第 二 人 民 医 院门(急)诊疾病证明书
姓名___________________ 性 别 ______________年 龄_______________
单 位 或 住 址 _____________________________________________________
诊 断 ______________________________________________________________
建 议_______________________________________________________________
年月日医 师______________医 院(盖 章)