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安徽省濉溪县人民医院
气管切开手术告知同意书
姓名：性别：年龄：病区：床号：根据您的病情拟诊：
需要行气管切开术，术中和术后可能出现以下并发症、意外情况和生命危险，特向您及家属说明如下：
1、麻醉意外；
2、术中心脑血管意外、熟悉骤停、死亡；
3、术中、术后岀血；
4、术中损伤周围组织器官；
5、发音障碍、喉狭窄、不能拔管；
6、术中、术后气胸、皮下气肿、纵膈气胸、死亡；
7、术后感染、术后呼吸不能改善；
8、数佛食管、气管瘘；
9、术后疤痕，术后切口不能愈合10、其他无法预料或者目前无法处理的意外。
患者或者家属如果同意手术，请签字，立据为证。
患者或者家属意见：与患者关系：医师签字：
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