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用药错误题
1、调剂药师在调剂药品时，将茶碱缓释片错拿成莫沙必利片（两药外观相似，均为细长浅绿色药盒），发药药师在发药过程中及时发现，请调剂药师更换正确药品。
问题：填写一份用药差错报告表，并分析该案例属于哪级用药差错事件？对于此类事件应如何防范？
问题：请分析该案例属于哪级用药差错事件？分析发生错误的原因？对于此类事件应如何防范？ 参考答案：
用药差错级别：B级,发生错误但未发给患者, 或已发给患者但患者未使用。（3分）错误原因分析：调剂药师未能认真按照“四查十对”完成调剂工作。（错误原因分析3分）
防范措施：
1、加强培训，整理汇总看似、听似、药名相似的药品目录供药师学习；
2、调整药品货位设置，将相似药品分开摆放，同时设置移混标识，并贴在其存放处，提醒药师注意，减少差错。
（防范措施：2条均答出为4分，1条2分）
2、患者男，50岁，高血压病史5年，长期用药。门诊医生给患者的处方为氯沙坦钾氢氯噻嗪片。患者来门诊药房取药时，发现上个月所发的药与这次发的药品外观不同，服用上个月的药品服用后会偶尔出现头晕，血压在150/95mmHg之间波动。之后找到医生。最终发现上月患者在药房取的药品为氯沙坦钾，而非处方的氯沙坦钾氢氯噻嗪片。药师向患者及其家属做出道歉，并更换了药品。
问题：请分析该案例属于哪级用药差错事件？分析发生错误的原因？对于此类事件应如何防范？ 参考答案：
用药差错级别：D级，患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害。（3分）
错误原因分析：调剂药师和发药药师未能认真按照“四查十对”完成调剂和发药工作。（错误原因分析3分）防范措施：
1、加强培训，整理汇总看似、听似、药名相似的药品目录供药师学习；
2、调整药品货位设置，将相似药品分开摆放，同时设置移混标识，并贴在其存放处，提醒药师注意，减少差错。
（防范措施：2条均答出为4分，1条2分）
3、患者男，60岁，2型糖尿病，住院期间用门冬胰岛素注射液（诺和锐）笔芯控制血糖，剂量为三餐前分别6u，6u，4u。出院时，住院药房的药师发给他诺和锐30笔芯1支。2周后，患者来门诊复诊，医生发现其一直使用错误的药品。患者自诉2周内血糖控制较好，没有出虚汗，心慌，手抖等不舒服的症状。
问题：请分析该案例属于哪级用药差错事件？分析发生错误的原因？对于此类事件应如何防范？ 参考答案：
用药差错级别：D级，患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害。（3分）
错误原因分析：
1、调剂药师和发药药师未能认真按照“四查十对”完成调剂和发药工作；
2、药师对不同类型的胰岛素注射液的使用方法知识欠缺。（错误原因分析两条均答出为3分，仅回答出一条给2分）
防范措施：
1、加强培训，整理汇总看似、听似、药名相似的药品目录供药师学习；
2、高危药品按日盘点、实数管理有助于发现错误；
3、调整药品货位设置，将相似药品分开摆放，同时设置移混标识，并贴在其存放处，提醒药师注意，减少差错。
（防范措施：3条均答出为4分，2条3分，1条2分）案例相关药品分析：（可作为加分内容）
“诺和锐”起效快，维持时间段，用于控制餐后血糖。“诺和锐30”为双时相胰岛素，含30%可溶性门冬胰岛素（速效）和70%精蛋白门冬胰岛素（中效）。
速效胰岛素误用成双时相胰岛素胰岛素可导致餐时胰岛素不足，餐后血糖控制不好。而空腹血糖可能降低，导致低血糖反应。低血糖对患者危害较大，是应尽量避免的。
4、一名1岁5个月患儿就诊，医生诊断为哮喘，处方布地奈德福莫特罗粉吸入剂（小）（信必可都保）。窗口药师发药时未发现处方错误，遂将药物发给患儿家长。患儿家长取药后至用药咨询中心，向咨询药师询问药品使用方法。咨询药师审核处方时发现医生处方错误，遂将处方退回。后由医生重新开具处方。
问题：请分析该案例属于哪级用药差错事件？分析发生错误的原因？对于此类事件应如何防范？ 参考答案：
用药差错级别：B级，发生错误但未发给患者, 或已发给患者但患者未使用。（3分）错误原因分析：（1）处方开具错误：临床医生药物剂型选择不当。
（2）药品调剂与分发：窗口药师对药品年龄限制等专业性知识欠缺，造成未能及时堵漏，拦截医生开具的错误处方。
（3）信息技术系统未能有效反馈：医院信息系统不够完善，对于超说明书用药未能进行有效拦截、提示，从而致使错误发生。
（错误原因分析3条均答出为3分，2条2分，1条给1分）防范措施：
1、加强培训，对特殊人群用药的特点进行总结；
2、对于特殊人群，药师进行发药交代时应充分与之沟通，从而保证患者正确、安全使用药品。
（防范措施：2条均答出为4分，1条2分）案例相关药品分析：（可作为加分内容）
哮喘用药的各种吸入装置都有一定的吸入技术要求，需根据患者年龄选择不同吸入装置。布地奈德福莫特罗粉吸入剂（信必可都保）说明书中标明不推荐低于6岁的儿童使用本品。且本品为干粉吸入剂，2014年GINA指南推荐适宜5岁以上儿童使用，由于1岁患儿不能自主配合使用，通常选取压力定量气雾剂加配储物罐，或雾化器。
5、患者老年女性，因腰痛就诊，诊断为骨质疏松症，医生处方鲑鱼降钙素喷鼻剂（金尔力）。患者取药后，以为喷在腰部。患者用药一段时间后并未见好转，前往用药咨询中心咨询。问题：请分析该案例属于哪级用药差错事件？分析发生错误的原因？对于此类事件应如何防范？ 参考答案：
用药差错级别：D级，患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害。（3分）错误原因分析：（1）给药方法错误。（2）药师发药时用药交代不够，患者未正确掌握特殊剂型药品的使用方法。
（错误原因分析2条均答出为3分，1条2分）
防范措施：
1、根据用药交代需要，药房可制成适用的不干胶标识，在用药交代的同时贴上标识，以提示正确用药。
2、应重点关注老年患者，尤其是初次用药的老年患者，强调相关的用药注意事项，并强调特殊药物的使用方法。
3、加强针对不同剂型的科普教育，减少由于药品基本知识的欠缺导致的用药错误。
（防范措施：3条均答出为4分，2条3分，1条2分）案例相关药品分析：（可作为加分内容）
金尔力为鼻喷雾剂，而非皮肤外用药品，主要用于骨质疏松。其装置使用的正确与否，直接关系到患者治疗效果。
6、患者因发生过敏反应，医生处方盐酸苯海拉明注射液20mg，入壶。护士给患者用药时，将盐酸苯海拉明给予静脉入壶，患者给药后出现抽搐。
问题：请分析该案例属于哪级用药差错事件？分析发生错误的原因？对于此类事件应如何防范？ 参考答案：
用药差错级别：F级，错误对患者的伤害可导致住院或延长住院时间。（3分）错误原因分析：（1）医生医嘱中给药方法错误是这例用药差错事故的初始原因。
（2）药师审方和调配时没有发现给药方法错误。（3）护士不熟悉该药的给药方法，遵错医嘱给药。
（错误原因分析3条均答出为3分，2条2分，1条1分）
防范措施：
1、加强医师、药师、护师的专业知识培训，提升业务能力，避免由于知识的欠缺而造成医嘱下达、审核、执行的盲点。
2、借助信息技术，在HIS系统中对本类药物的使用方法进行设置限制，在出现超常规用法时给予提示。
（防范措施：2条均答出为4分，1条2分）案例相关药品分析：（可作为加分内容）
盐酸苯海拉明注射液的用法用量为：深部肌肉注射，一次20mg（1支），一日1~2次。
7、患者因皮疹就诊，医生处方10%葡萄糖10ml加5%氯化钙5ml，缓慢静脉注射。患者取药时，药师误将10%氯化钾注射液10ml当做5%氯化钙10ml发出。输液室在进行治疗时，未能核查出错误，将氯化钾当做氯化钙吸取了5ml，加入到10%葡萄糖10ml中，予以静脉缓慢注入。静脉给药后，患者即出现面色苍白，口周发灰，双瞳孔散大，对光反射消失，呼吸心跳停止。医护人员立即进行抢救，后患者因高血钾致呼吸心跳骤停死亡。问题：请分析该案例属于哪级用药差错事件？分析发生错误的原因？对于此类事件应如何防范？ 参考答案：
用药差错级别：I级，错误导致患者死亡。（3分）
错误原因分析：（1）药师未能认真按照“四查十对”完成调剂和发药工作。
（2）护师在核对药品环境未能按照标准操作规则进行核对并发现错误。
（错误原因分析3条均答出为3分，1条2分）
防范措施：
1、加强对全体医务人员对氯化钾注射液浓度限制的培训。
2、强调医生、药师和护士须严格遵守标准操作规程。
3、保存浓氯化钾时，应单独放置并粘贴标识警示。
4、将浓氯化钾作为一种受控药品，对医生的医嘱、药品的储存和使用进行限制，有条件的医院可通过电子信息系统进行限制。
（防范措施：4条均答出为4分，3条3分，2条2分，1条1分）案例相关药品分析：（可作为加分内容）
一般情况，每1000ml最多溶解3.4g氯化钾。不得直接静脉注射，未经稀释不得进行静脉注射。高浓度的氯化钾注射液直接静脉注射，不仅引起局部剧痛，而且可使血浆中钾离子浓度在短时间内显著上升，而抑制心肌，甚至可导致心脏骤停，造成生命危险。
8、患儿，2月20天，为行心脏超声检查，医生处方10%水合氯醛，3ml，口服。窗口药师误将处方备注的体重7.5kg看成7.5ml，致使应分装3ml的水合氯醛合剂给成了7.5ml。患儿家长于门诊药房取药后至用药咨询中心，向咨询药师询问药品使用方法时，由咨询药师发现错误药物。
问题：请分析该案例属于哪级用药差错事件？分析发生错误的原因？对于此类事件应如何防范？ 参考答案： 用药差错级别：B级，发生错误但未发给患者, 或已发给患者但患者未使用。（3分）错误原因分析：（1）窗口药师未严格执行“四查十对”制度；（2）药师对水合氯醛的用法用量的知识欠缺。（错误原因分析2条均答出为3分，1条2分）防范措施：
1、严格执行“四查十对”制度；
2、加强药师培训，总结高危药品用法用量、注意事项等相关知识进行学习。
3、加强药品管理，将水合氯醛发放到临床科室，由医护人员监督患者使用；或者采用喂药器或其他合适的包装容器进行分装，以保证剂量的准确性。（防范措施： 3条4分，2条3分，1条2分）案例相关药品分析：（可作为加分内容）
水合氯醛合剂的用法用量为口服：镇静、催眠0.5ml/kg·次，抗惊厥0.4~0.6ml/kg·次。患儿年龄2月20天，体重7.5kg，应用剂量为3ml。处方剂量无差错。
水合氯醛合剂为高危药品，用药过量可能引起持续的精神错乱、吞咽困难、严重嗜睡、体温低、顽固性恶心、呕吐、胃痛、癫痫发作、呼吸短促或困难、心率过缓、心律不齐、严重乏力，并可能有肝、肾功能损害，恢复时产生短暂的黄疸或(和)蛋白尿。
水合氯醛用药过量可产生持续的精神错乱、癫痫发作、严重嗜睡、心率过慢、心律失常、严重乏力、体温低、吞咽困难、顽固性恶心、呕吐、胃痛、呼吸短促或困难，并可能有肝、肾功能损害等。
9、患者，男，6岁9个月，血友病A中间型。医生处方开具氨甲苯酸注射液0.1g:10ml×10支，外用100mg，必要时。药师在审方查对用法用量时，认定该处方为错误处方，与门诊医生协调后，发现为医生误操作，误选了“外用”，医生将处方中的用法更改为静脉注射。问题：请分析该案例属于哪级用药差错事件？分析发生错误的原因？对于此类事件应如何防范？ 参考答案：
用药差错级别：B级，发生错误但未发给患者, 或已发给患者但患者未使用。（3分）错误原因分析：医生处方错误，误操作，打印处方后未再次核对。（错误原因分析3分）防范措施：
1、加强医师培训。
2、加强信息系统的维护，设置HIS系统对于超说明书用药进行有效拦截、提示。（防范措施： 2条4分，1条2分）案例相关药品分析：（可作为加分内容）
说明书明确指出：药品的用法用量为静脉注射或滴注一次0.1～0.3g，一日不超过0.6g。并无外用的用法用量标示。
10、患者因湿疹就诊，医生处方高锰酸钾外用片，发药药师在发药时已告知患者此为外用药物，但患者未记住，误服了1片高锰酸钾外用片，随后出现胃部灼烧感，伴有恶心，吐紫红色唾液，被家人发现，立即送医接受治疗，检查发现食管及胃部严重腐蚀性灼伤，收入院治疗。
问题：请分析该案例属于哪级用药差错事件？分析发生错误的原因？对于此类事件应如何防范？ 参考答案：
用药差错级别：F级，错误对患者的伤害可导致住院或延长住院时间。（3分）错误原因分析：患者的用法方法错误
防范措施：
1、重视患者的用药教育，尤其是第一次使用该药品的患者，尽量采用通俗易懂的语言告知患者具体用法，同时强调如果错误使用可能带来的严重损害，以及药品储存时应与其他口服药物分开放置。
2、设计高锰酸钾用法专用醒目贴纸，提示药物为外用药，在发药时贴在药品显著位置。
（防范措施：2条4分，1条2分）案例相关药品分析：（可作为加分内容）
高锰酸钾为强氧化剂，对各种细菌、真菌等致病微生物有杀灭作用。高锰酸钾外用片为皮肤科非处方药，主要用于急性皮炎或急性湿疹的湿敷，清洗溃疡或脓疮，以及痔疮坐浴。其用法为临用前配制成1:5000（取一片加水500毫升）用于湿敷、清洗或坐浴。如果高浓度反复多次使用可引起腐蚀性灼伤。
