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现 实 表 现
姓名： 性别： 民族： 家庭住址：黑龙江省阿城市杨树乡民主村二组身份证号：是我公司货车驾驶员，为落实国家道路交通行业管理部门的规定，办理货车等级考核监督卡，需要其本人提供，居住地派出所出具的无违法违纪证明。据我公司掌握该人无违法劣迹行为。
哈尔滨市阿城区金源货物运输有限公司
年月日
__________居住地辖区公安派出所意见：
签公章：
年月日
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