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手术室常见风险及防范措施
护理安全管理是医院安全管理的一个非常重要的组成部分，包括护理主体和护理对象的安全管理，前者是指护理活动过程中护理人员的安全管理，后者是指护理活动过程中患者的安全管理；护理安全管理是护理质量管理的重中之重，也是衡量医院护理管理水平高低的标准，只有解决了护理安全管理问题，我们才可以为患者提供优质服务。优质护理服务首先应是安全的服务，安全是优质护理服务的核心成分，没有安全就没有一切。
手术室是由多部门、多环节、多种设备共同协作完成手术任务的特殊工作环境，存在诸多的不安全因素，必须加强手术室安全管理。
一、常见的不安全因素
（一）手术病人、手术部位的错误
【相关因素】
（1）根据手术通知单接手术患者，患者转床而手术通知单未及时更改。（2）接患者的人员责任心不强，未认真核对科室、患者姓名、床号、性别、诊断、手术部位名称等。
（3）手术团队缺乏有效沟通，病人未参与手术部位标识。
（4）未认真执行手术患者安全核查制度，缺少风险评估，麻醉前、切皮前的手术核对过程。
（5）医生开错手术通知单，如左右部位错误。
（二）手术病人接送发生坠床和跌伤 【相关因素】
（1）手术患者或麻醉未清醒患者未上护栏和安全带。（2）搬运或运送病人时，安全措施不到位。（3）运送工具（平车、轮椅）安全性能差。（4）局麻患者特别是老年患者无专人护送。
（三）手术体位不当发生压疮 【相关因素】
（1）手术体位摆放不当。
（2）体位垫、床单折叠不平整或有硬物，受力点不均衡。（3）手术时间过长，骨突部位长期受压。（4）移动病人时有拖、拉动作。（5）老年或消瘦的病人。
（6）皮肤情况差，缺乏弹性。（7）外周血液循环不足。
（四）手术中输液、输血、用药错误 1.用错药
【相关因素】
（1）用药过程中未严格执行“三查七对”制度。
（2）未按医嘱用药，未询问药物过敏史，未查看皮试结果。（3）药名不熟悉或记忆混淆。
（4）对药物的作用及不良反应不熟悉，造成执行医嘱易出差错。（5）口头医嘱未听清未复诵。
（6）外用药、毒麻药管理不当，标字不清，与静脉药混装。2.输错血
【相关因素】
（1）血标本采集错误，病房护士同时进行抽取多个患者标本。（2）血库发血错误。
（3）输血错误，一人同时取多个患者血袋。输血时未严格执行“三查八对”制度。
（五）手术物品清点错误 【相关因素】
（1）未严格执行清点制度及清点流程。
（2）手术前物品在术前、术中、术后清点错误。清点后记录不及时、忘记记录或记录错误。
（3）疲劳、夜班、连续工作时护士或医生责任心不强、工作疏忽大意。（4）手术方式的改变、人员更换，需要增强手术器械及用物。
（5）急诊手术、手术部位较深、体形偏胖，术中出现意外的病人体内遗留异物的几率较一般手术病人要高。
（6）术中洗手护士或巡回护士换人，交接班不清楚。
（六）手术设备、设施使用不当 【相关因素】
（1）器材准备不齐全、不完整，延误抢救时机。（2）不熟悉仪器设备的正常使用方法。（3）易燃易爆设备、设施及气体管理不当。
（4）电外科设备引起的烧伤多见于电刀笔和回路电极（又称负极板）。（5）激光在非手术部位误按操作按钮，意外触发可引起烧伤或火灾。（6）使用无绝缘层或绝缘层已破损的电刀头进行手术止血时可发生烧伤。
（7）术中电热毯、热水袋、冰袋操作不当引起皮肤损伤。（8）器械性能不良，致使手术延时或推迟。
（七）手术过程中的危急值报告不清发生的错误 危及病人安全的异常检查、检验结果称为危急值。【相关因素】
（1）没有建立“危急值”报告制度。（2）缺乏“危急值”报告管理流程。
（3）手术室人员责任心不强，接到实验室“危急值”报告未及时复述记录，未及时传达或传递内容错误。
（八）手术过程发生意外抢救不及时导致的错误 【相关因素】
（1）急救器材药物不齐全、不完整，延误抢救时机。（2）抢救仪器性能不良，运转不正常。
（3）突然停电、停水。电路系统未及时检修，发生故障。（4）护理人员抢救配合经验不足。
（九）手术室感染管理不善引起的切口感染 【相关因素】（1）手术人员责任心不强，不严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作原则。
（2）手术室环境管理不善，布局不合理，“三区”“三通道”不分，清污不分，人流物流交叉。
（3）手术人员外科洗手及消毒程序不规范、时间不足。
（4）手术时间长，手术医生操作不规范，侵入性操作多，电刀、电凝使用不当。
（5）无菌物品、清洁物品与污染物品未严格区分。（6）无菌物品使用未做到一人一用一灭菌。
（7）患者属于易感人群，如老年人、儿童，患有基础疾病如糖尿病、肥胖等。
（8）术前未正确备皮和合理使用抗生素，术中低体温。（9）医疗废弃物处理不当。（10）清洁卫生不彻底。
（十）手术标本管理不当发生错误 【相关因素】
（1）手术室未建立标本管理制度，标本保存、登记、送检等流程不规范，造成标本遗失。
（2）医生和手术室护士责任心不强，送错标本。
（3）装标本的容器过小或破损，无法起到固定标本的作用导致标本变性。（4）标本名称与病理单名称不符。
（5）手术中标本留取种类较多时，器械护士未及时进行标本分类标注，导致术后分类错误。
（6）医生不能及时开出病理单或填写不全，导致手术标本不能及时送检，延误病理诊断结果。
（7）标本交接登记制度不全。
（十一）手术护理记录不足引起的法律纠纷 【相关因素】
（1）手术护理记录单内容与麻醉医生记录有误。（2）记录不完整，缺乏真实性。（3）错记、漏记、有涂改。
（4）植入性器材未粘贴合格标志。
（5）消毒灭菌器材未粘贴指示卡、指示带。
（十二）护理人员缺乏对护理不良事件报告意识 【相关因素】
（1）未建立护理不良事件报告制度。
（2）缺乏对护理不良事件报告程序的了解。
（3）科室领导和护理人员害怕上报，担心受到惩罚。（4）报告填写程序繁琐，不愿花时间报告。（5）管理者没有正面引导及反馈。
二、手术室安全管理防范措施
（一）建立并落实手术室安全核查制度，确保正确的手术病人、正确的手术部位、正确的手术方式 1.建立实施手术前确认制度“三部曲”程序，并有记录
第一步：包括手术病人标志、手术部位标记、运送工具标志。（1）手术病人标志确认：病人手腕或脚腕佩戴标志带，用不褪色的笔写明病人的姓名、性别、住院号、科室。
（2）手术部位标记确认：术前由医生做好标记，特别注意成对器官的单侧手术、有左右之分的手术，有两个以上部位的手术。
（3）平车标志牌确认：接送平车标志牌写明手术间，避免接错手术间。
第二步：病区与手术室交接核查病人、资料及物品，有记录。查对是让清醒患者说出姓名，对神志不清的患者或年幼的患儿，其身份的确认必须由其合法亲属或外科医生共同完成。
第三步：执行术前“暂停”、再次核对制度。（1）明确是否是正确的手术患者、正确的手术部位、正确的手术方式。
（2）手术需要的医疗文书、影像及病情资料、知情同意书是否处于可用状态。
（3）术中需要的任何特殊仪器设备、体内植入等是否准备就绪且功能良好。
2.建立三方核查制度
手术前三方核查涉及手术患者、麻醉医生、手术医生、手术室护士，参与人员多，必须相互协调、相互配合，才能顺利完成此项工作。
（1）核对责任人及职责：手术患者的安全核对是一项多部门、多人员、多环节的复杂过程，涉及手术患者、病房护士、手术室护士、麻醉医生、手术室医生，每一个部门相互协调、相互配合，才能完成不同时期核对。从患者进入手术室后在其身上进行任何医疗操作前，都必须进行核对。不同时期、不同内容的核对由不同部门的人员主持，其他部门的人员配合完成。
（2）核对时间点：根据世界卫生组织的要求，按上述职责要求，三方将分三次进行核对。
第一次为实施麻醉前，由三方共同核对病人身份、手术方式、知情同意等，无误后方可实施麻醉，有回答能力的病人则由自己叙述姓名、年龄、手术部位、过敏史等内容。第二次为手术开始前。第三次为手术结束病人离开手术间前，核对方法均与第一次相同。三方确认无误后，分别在核查表相应位置上签名。若麻醉医生、主管医生为进修医生时，必须由本院的上级医生复核并签名。（3），《手术病人安全核查表（试行）》见附页。手术病人三方核查流程图见“手术安全核查流程”。
（二）加强手术接送环节的管理，防坠床、跌倒
（1）正确使用平车、轮椅、定期检修手术推车和手术床，保证其安全性。
（2）移动患者到手术床或推车时，必须固定手术床或推车，防止坠床。
（3）运送患者时上护栏及安全带，患者的头部应在运送者一侧，转弯时应减慢车速，防止摔伤。
（4）对小儿、老人、躁动和苏醒期间的患者，除使用约束带外应有人看护，确保患者安全。
（三）加强手术患者体位的安全管理，防压疮，防神经、肢体的损伤
（1）术前访视时对病人年龄、体型、病情、皮肤情况进行评估，做到心中有数。
（2）保持床单平整，无皱褶、无碎屑。
（3）护理人员掌握摆置手术体位的要点，手术部位暴露充分，手术体位固定牢固，避免压迫神经血管，避免影响呼吸循环；保持受压部位干燥，避免潮湿。
（4）选择合适的体位垫，体位垫材质要求透气吸汗、表面光滑、无棱角。摆置体位时避免拖、拉、推，动作要轻柔，在病人受压关节、骨突部位、肌肉组织薄弱的地方垫软垫保护、重点受压部位使用褥疮贴。
（5）巡回护士严密观察肢体血液循环及皮肤颜色、弹性、张力，发现体位倾斜及时纠正；若手术时间长，在病情许可的情况下对肢体受压部位进行按摩被动活动。
（6）手术结束后仔细检查病人皮肤完整性，如有受损及时处理、记录。
（7）建立压疮风险评估与报告制度。
（四）建立实施术中的输液、输血、用药安全制度 1.安全用药措施
（1）药品分类保管，标志清楚，严禁混装，剧毒麻药品专柜上锁保管。
（2）严格查对制度，及时、准确、无误的执行医嘱。
（3）医嘱不清晰、不明确时，应待医生确认后方可执行，不可凭经验使用。
（4）执行口头医嘱时，必须当场复诵药名、剂量、用药途径、用药时间，并提醒医生及时补充医嘱。
（5）手术台上所需药物必须由巡回和洗手护士共同核对以后用注射器抽吸，并严格掌握剂量。
（6）药物标签脱落、字迹不清一律不用，用过的空药瓶或药品原包装应保留，手术结束后由洗手和巡回护士再次核对。（7）护士交接班时要交清药品名、剂量、浓度。2.安全输血措施
（1）严格执行输血“三查八对”制度，即：血液有效期、血液质量和输血装置是否完好；查对姓名、床号、住院号、血型、交叉配血实验结果、血液种类和血量。
（2）一次只能领取一个患者的血袋，避免混淆而输错血。（3）输血前需两人共同查对，并签名。
（五）强化手术室物品清点制度的安全管理 严格执行清点核对制度：（1）铺置无菌器械桌时、手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、皮肤缝合后五次清点手术所用的器械、敷料、缝针等，巡回护士及时、正确记录。
（2）清点物品时要求洗手护士与巡回护士共同唱点，并完成反馈读/反馈听过程，如下：
a.信息发出者向信息接受者简洁的陈述信息。b.接受者复述听到的信息内容。c.发出者确认复述的内容正确。d.双方达成共识。
（3）使用带钡线的纱布敷料，术中增加、减少用物必须由洗手和巡回护士两人共同清点确认，并立即记录。
（4）执行手术护士一人一台制，一般情况下不中途交接班，特殊情况执行交接班清点核实制度，交接人员必须共同清点，并签名确认。
（5）属于清点范围的物品，未经允许任何人不得带出或带入手术间。
（6）连台手术要清理手术间，更换垃圾袋。
（六）加强手术室设施、设备的安全管理，有效防范患者手术过程中灼伤
（1）使用粘贴室电极片，放置于肌肉丰富的部位，离手术区越近越好，与皮肤接触要紧密。
（2）体内有金属植入物的患者，使用双极电凝。
（3）按操作规程安全使用电外科、激光等设备，使用前认真检查设备完好性。
（4）头面部手术时禁止开放性给氧，或使用电刀时暂停给氧。（5）使用皮肤消毒时用酒精脱碘应彻底，待酒精完全干燥、挥发后才使用电刀。
（6）仪器设施处于完好状态，做到定时保养、及时维修。
（七）建立手术过程中的“危急值”报告制度
（1）医院应建立健全手术“危急值”报告制度和流程。（2）加强手术室护士交流沟通技巧和表达能力的培训，做到及时、准确、全面、简练、清晰得陈述。（3）接收信息流程：
a.护士或其他接听口头或电话医嘱、检查报告的人须把对方告知的信息记录下来，有书面记录。
b.然后要大声复述一遍口头及电话医嘱、检查报告内容；对方确认复述的内容无误方可采取行动。
（八）狠抓术中抢救配合工作，提高抢救存活率（1）立即调配护理人员，分工合理。
（2）及时听清和复述医嘱，注意力集中。
（3）加强培养手术人员、护理人员抢救配合时的协调性。（4）加强培养护理人员应急能力，掌握应急预案。（5）熟悉掌握抢救器材的使用及故障排除。（6）抢救器材专人管理、定期检查、及时维修。（7）急救药品准备齐全，时刻处于备用状态。（8）手术室应双路供电。
（九）加强手术室感染管理，降低切口感染率
（1）加强手术室人员、护理人员的职业道德修养，提高业务素质。（2）加强对手术人员无菌技术操作及消毒隔离知识培训。
（3）正确准备皮肤，合理使用抗生素，术中保暖，糖尿病病人监测术中血糖。
（4）手术室护士长要做好监督保障工作，监督手术人员，管理好人流、物流秩序。
（5）提高手术室洁净度，控制进入手术室的人员。（6）提高手术室被服和布类的清洁度。（7）维持手术间的正压状态。
（8）加强净化手术室工勤人员培训与管理。
（十）规范手术室标本管理制度，有效防止标本差错 建立手术标本交接登记制度，包括常规标本送检登记本、快速冰冻标本送检登记本。
（1）标本处理程序：
a.器械护士根据切取标本的大小、部位，用纱布或弯盘接取标本。b.使用透明的可封口的标本袋，巡回护士根据切取的标本组织，填写标本袋上的标签，包括姓名、性别、年龄、住院号、床号、标本组织名称。
c.器械护士将标本交给巡回护士，巡回护士必须及时将标本装入标 本袋，如果是多个标本应分别装袋并放入专用容器。
d.术毕医生填写病检单，与洗手护士再次共同逐一核对，由洗手护士送往手术标本存放间。（2）标本送检程序：
a.标本间内张贴手术标本送检制度、手术标本送检程序、注意事项等。
b.标本间内备有以下物品：1.病理标本登记本，内容有日期、患者姓名、住院号、床号、标本名称、标本袋数以及送检护士签名、当日送病理科的标本总袋数、病理科接受人员签名；2.病理送检单；3.标本固定液。
（3）送检流程见“术后病理标本送检流程”。
（4）冰冻标本管理程序见“手术标本送冻流程”。
（十一）加强手术室护理记录填写的准确性
（1）护理文件的书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规
范，为日后可能发生的医疗纠纷提供举证证据。
（2）手术室护理文件记录要求做好器械及各类物品清点记录，标本留取记录，手术过程中输血、输液、用药记录，医嘱执行记录及生命体征观察记录等。
（3）加强《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范（试行）》
等法律法规文件的学习，强化护士安全意识、法律意识和 自我保护意识。
（十二）鼓励主动报告护理不良事件
（1）医院要积极倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励主动
报告的制度与机制，建立自愿、非处罚性的不良事件报告系统。
（2）医院建立良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针
对个人的方式，鼓励员工积极报告不良事件的具体案例。
（3）让所有医务人员知道不良事件报告程序。（4）手术室应建立不良事件登记本。
（5）质控部每月对全院各临床部门及医疗护理单元上报的各种
不良事件进行统计、分析、总结、报告。
手术室十防措施
为了让患者安全度过手术关，杜绝事故、减少差错的发生，手术室护理人员必须严格执行查对制度，工作要有耐心、细心，认真做到十防：
一、防接错患者或手术部位错误
二、防摔伤或压伤患者
三、防止用错药
四、防止输错血
五、防器械不齐延误手术造成意外
六、防异物存留体内
七、防止烫伤或灼伤患者
八、防褥疮
九、防毒、麻、剧、限药品和珍贵仪器丢失
十、防止弄错或丢失病理标本
医院患者十大安全目标一、二、三、四、五、六、七、八、九、十、严格执行查对制度，提高患者对身份识别的准确性 提高用药安全
严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通程序，做到正确执行医嘱
严格防止手术患者，手术部位及术式发生错误 严格执行手卫生，落实医院感染的基本要求 建立临床实验室“危急值”报告制度 防范与减少患者跌倒事件发生 防范与减少患者压疮发生
主动报告医疗安全（不良）事件 鼓励患者参与医疗安全
模仿病人家属签字
手术酿成事故
案情经过
2005年5月初，原告彭某在一家医院门诊检查患有右乳腺癌，同年5月21日，原告彭某在医院进行乳腺癌根治术，原告的丈夫王某在医院的《手术同意书》中“患者或者近亲属”一栏签了名。因当时处于农忙季节遂回家农忙。2005年6月3日，被告方的医务人员在未征得患者及其家属签字同意，由主刀医生在《手术同意书》上模仿患者丈夫的名字签字后，即行切除子宫和双侧卵巢术，术后原告在该医院进行“化疗”，在“化疗”输液过程中因化疗药物外溢致局部组织坏死、导致功能障碍。2006年3月，原告以被告单位医务人员工作严重不负责任，在未征得患者及其家属签字同意下即行切除子宫和双侧卵巢，造成原告严重伤残，遂将该医院告上法庭。
鉴定结果：法院受理后，鉴定是否为患者丈夫笔迹进行鉴定，结果为患者丈夫签名字迹为底样套摹书写形成的。医方负完全责任。原告的伤残为三级残疾。
法院判决：经法院调节，医院一次性赔偿原告人民币15.8万元。
案件点评：在医患纠纷案件中，医疗中的知情权是指患者有知悉自己的病情、治疗措施、医疗风险、医疗费用和医方基本情况、技术水平及其他医疗信息的权利。在不知情的条件下被他人处分了这些权利，不管行为人出于善意或恶意，其行为均构成侵权并应当承担法律责任。
教训警示：医务人员必须依法办事，没有征得患者和家属同意，如果不是危重紧急抢救的患者，任何时候、任何情况下都不得对患者进行特殊检查、特殊治疗和手术。在紧急抢救的时候，可以按照法律规定的程序进行。如果涉及夫妻性生活、生育等问题的手术时，还必须征得配偶的同意，医生才可实施手术。任何出于好心、自信、侥幸等心理，都会潜伏着巨大的风险，没有授权代理患者签字是不合法的。
术中打手机
赔偿患者5万元
案情经过
2004年2月9日，孙女士因吞咽不畅，来到徐州市某医院检查治疗。经医院医生诊断为轻度贲门失弛症，医生为她进行了球囊扩张治疗。在手术过程中，医生的手机铃声响了，医生随即将仪器交给护士，出去接听电话。医生出去后，护士手持胃镜，将打气囊交给另外一个人操作，继续进行扩张手术。过了十几分钟，手术医生仍未回来，孙女士感到害怕，要求停止手术。护士只好将手术医生叫了回来。医生回来后，不仅没有安慰孙女士，反而呵斥了孙女士几句，并坚持要继续实施扩张术。孙女士本以为手术医生会亲自操作仪器，但这位医生的眼睛却仍然盯着手中的手机，又向门外走去。治疗仪器仍由护士操作，一直到治疗结束。术后孙女士的体温升到了39.8摄氏度，检查发现孙女士的食管被手术撕裂造成穿孔，并已漏入实物引起纵膈炎伴胸腔脓肿合并感染肺炎。经过两个多月的治疗，孙女士的食管穿孔总算愈合了，但她的贲门失弛症却没有治好。孙女士一纸诉状将徐州市某医院告上法院，要求医院赔偿医疗费21646.74元。
鉴定结果： 经鉴定，徐州市医学会认为，本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任。
法院判决：医院愿意一次性赔偿孙女士50000元。
案件点评：术中主诊医师在手术操作过程中脱离岗位，未能全程指导护士操作，是造成患者食管下段穿孔的因素之一。医生在接诊、处理和治疗中间接打手机，是患者极反感的事情，也是一种严重的医疗不良行为。在手术操作过程中，为了个人问题停止手术去接听电话，给患者造成延时治疗不说，并且造成了伤害。作为一个医生应该知道由此产生的后果，是属于麻痹大意还是放任不良后果。
止血钳“隐居”腹中18年村妇获赔12万
1988年6月12日下午，55岁的吕某因腹部疼痛到囊阳某卫生院进行检查治疗。经查，吕某系结扎后形成腹腔淤血，施行剖腹手术治疗。吕某出院之后，一直感到腹部不适，时常轻微疼痛，吕某及家人认为可能是治疗后不适症或妇科炎症，经常到诊所拿消炎止痛药或打针，以缓解疼痛。
2006年12月10日，吕某腹部疼痛程度加剧，行CR影像检查，才意外发现腹部长期疼痛的根源竟是一把止血钳在腹内“隐居”作怪。于2006年12月21日在囊樊市中心医院住院将腹腔内一长14cm宽4cm的止血钳取出。吕某将卫生院告上法庭。
鉴定结果：吕某的伤残程度为10级。
法院判决：赔偿原告吕某的经济损失费105429元，共计12万余元。
案件点评：本案被告医务人员因疏忽大意的医疗行为，将止血钳遗留在腹腔内长达18年之久，给吕某的身体健康造成了故大的损害。
教训警示：关于手术异物遗留体内划分：如手术者询问护士，护士回答无误，术后发现异物遗留由护士负责；护士清点器物不清告诉术者，术者不听出现遗物由术者负责；如手术者不询问，护士不提醒术者，术后发现异物遗留两者均应承担责任。
进修医生私自手术
责任谁担
案情经过：患者师某与在某医院进修的医生瞿某系熟人关系，均住某县。1998年4月29 日上午师某在某医院门诊检查，当日下班后7时左右，经瞿某介绍，该医院进修的医生蔡某将师某带到医院的病房进行颈项淋巴结摘除手术，做完手术后师某给了蔡400元，蔡分给了瞿200元。师某术后出现残疾将某医院诉至法院要求赔偿因伤残而产生的车船费、住宿费、术后治疗费、鉴定费及伤残补助金等费用。
法院判决：一审法院审理后认为：患者在某医院处挂号就医，并在该医院实施手术，与该医院已形成了医患关系，医院虽有明文规定进修医生不能自行手术，但医院对进修医生管理不严导致事件发生。进修医生蔡某、瞿某的行为时代表医院的职务行为，医院应承担责任。故判决：医院一次性付给原告伤残所产生的车船费、住宿费、术后治疗费、鉴定费，伤残补助金共计3万余元。某医院不服一审判决提出上诉，二审法院经审理后认为：患者在手术当日上午先挂号，然后就医取药。就此患者与医院之间的门诊医患关系即告终结。当日下午，患者通过熟人关系，未按规定办理入院手续，私下与进修医生协商由进修医生下班后在病房内给其做手术，术后，患者仅付给了私自行医的医生酬金，因此，患者仅与进修医生瞿、蔡之间形成医患关系。蔡、瞿二人未经单位安排、委托、违反规定，为谋私利，利用单位的造成的后果也应由实施侵权行为的人承担相应的责任。二审法院判决撤销一审民事判决，驳回师某对某医院的诉讼请求。
案件点评：本案之所以一审、二审判决结果如此大相径庭，其根本原因在于两个法院对于进修医生为患者进行手术的行为是否属于职务行为，医院是否应当承担责任的问题上出现了不同的诊断。首先我们先从进修医生的角度分析该问题，即他们是否在从事职务行为？职务行为通常是指工作人员行使职务权力，履行职务职责的活动，当工作人员从事职务行为时，其行为后果应当由其单位承担。我们在判断一种行为是否属于职务行为时应该考虑如下因素：行为是否是特定主体在特定的工作时间和工作区域内实施；行为的内容是否是工作需要；行为是否具有为单位谋利的意思。对照以上的条件，显然这两名进修医生并非在从事职务行为。其次，我们在从患者的角度分析，如果患是无辜被骗，即使进修医生并非从事职务行为，那么我们也可以按照表见代理的理论来要求医院承担责任。表见代理是指行为人虽无代理权，但由于本人（即被代理人）的行为，造成了足以使善意第三人相信其有代理权的表象，而与善意第三人进行的、由本人承担法律后果的代理行为。表见代理的目的是主要是为了保护善意的无过失当事人的利益，但本案并不适用，本案的患者与进修医生认识，并将费用直接给付进修医生，这些都充分说明患者并不是善意的无过失当事人。
教训警示：在一些教学医院以及高级别医院，每年都会有大量的进修人员，为了提高临床技能，进修人员每天都会承担大量的具体工作，因此而导致的医患纠纷并不在少数。但从一般意义上说，进修人员是在医院的统一管理下从事工作，其行为属于职务行为。本案的情况应属少数，但也给医院敲响了警钟，如何对进修人员加强管理是医院面临的一个问题。进修人员根本目的在于学习，应该是在带教老师的指导下从事具体工作，不能独立从事诊疗工作。对于那些已经在原医院取得执业医师证书的进修医师也会受到证书中关于执业地点的限制，他们在进修过程中独立执业本身也是违法的。
手术纱布留骨腔
案情经过：1994年2月2日夜，林某被拖拉机轧伤，当即被送往甲医院治疗，诊断为“右股骨中断粉碎性骨折”，先行牵引治疗，同年2月15日行开放性复位内固定手术。手术后4天，林某要求提前出院，出院病历医嘱：10日后拆线。
林某在手术后的第15日，在家乡某村卫生室拆线，并作抗感染治疗。3月5日，伤口上端感染，4月中旬，其右股外侧下方出现脓肿，形成窦道。为此，林某先后在某县福田卫生室、运河卫生室、农垦医院、化工新村中医骨伤诊所等多家抗感染、输液、换药、引流（用纱布条）等治疗，仍无效果。1995年3月6日，林某到乙医院住院治疗，疾病诊断为：右股骨陈旧性骨折合并感染，右股骨骨髓炎。同年3月14日行内固定解除，扩创死骨去除，置管引流术，在钳夹死骨时，从伤口内带出一块大小约10厘米*20厘米的纱布。当时在手术现场的主刀医生、骨科副主任及实习医生将该情况及时汇报了院领导，并通知了甲医院领导。事后甲医院将取出的纱布、钢板、螺丝钉、死骨等全部带走，但乙医院未将上述情况告诉患者。1995年3月31日，甲医院与林某签订协议书，由该医院补偿林某精神和物质损失费13000元。后林某将甲医院述至法院要求赔偿。
鉴定结果：1999年，患者创口内的纱布、棉球系出院后在多家小诊所、医务室不正规换药治疗所遗留，是严重的医疗缺陷。但与甲医院无关。林某医疗事件为三级乙等责任事故。于2000年1月10日，林某右大腿内遗留的纱布已在甲医院接受的首次手术过程中所遗留的可能性为最大。
法院判决：甲医院赔偿林某158373.52元。甲医院不服提起上诉，二审法院维持原判。
左右不分误手术
案情经过：2005年3月7日，原告余某到被告某医院进行肢体矫正手术。被诊断为骨髓灰质炎后遗症、左下肢瘫痪。但是在3月9日的手术中，被告某医院却错误的将原告余某健康的右腿实施了右下肢腓骨短肌代跟腱手术。手术进行完后，被告某医院将原告余某推入病房后才发现手术做错了肢体。又将余某推入手术室对右下肢进行了复位手术，并且对左下肢做了腓骨短肌代跟腱手术。原告余某好腿被被告错误的实施手术后，在脚部留下了明显的三道瘢痕，而且比之前瘦了近一倍。给本来就有残疾的原告带来了巨大的痛苦。
鉴定结果：本病例构成四级医疗事故，医院负完全责任。
法院判决：赔偿7700元
教训警示：该医生在为患者治疗过程中，实在是粗心大意。将“左下肢畸形脊髓灰质炎后遗症”写成“右下肢畸形脊髓灰质炎后遗症”，手术的医生在进行手术过程中也明显欠缺谨慎意识，也没有在患者进行询问。当患者把身体交付给医生时，也就是把信任和生命交过了医生，遗憾的是，我们临床一些医生往往把左侧、右侧、阴性和阳性等，这样一字之差的功夫，但却导致疾病性质变化的医疗事故。
急腹症手术病历不全
患者死亡后赔偿62万
案情经过：李某，女性，19岁，主因“腹痛腹胀7小时”入院。患者行CT检查后突然出现呼吸困难、躁动不安，并有皮下气肿出现，被紧急送至手术室准备手术。为挽救生命决定行全胃切除术并且除坏死横结肠约15cm，此时患者一般情况极差，血压不能维持，患者术后死于多器官功能衰竭。结合此患者临床表现与术中表现，初步考虑为肠系膜上动脉综合征，由于患者未进行尸解，未能有确切诊断。
鉴定结果：对于患者自凌晨入院至被收住院这一期间的门诊治疗，因缺乏相应的病历资料，医学会无法对诊治情况进行鉴定。
法院判决：对急诊病历审查，发现存在如下问题：1.在病历中有四处时间记录被修改，且修改未采用“双划线在错字上”的修改方式，而是在原始记录上直接涂改。2.根据该病历记录，患者到某医院的时间为当日凌晨的3：:30分，而开始有诊疗记录的时间为4:20分，期间50分钟无对患者采取相关医疗措施的记录。3.该病历未与住院病历一起封存。4.该病历在开鉴定会时，才提交，致使鉴定机构未能作为鉴定依据。故法院认定某医院急诊治疗中的医疗行为存在过错，与患者的最终死亡存在因果关系。共计628548.87元。
案件点评：卫生部颁发的《病历书写基本规范（试行）》第六条规定书写过程中应当用双划线在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第九条规定：应抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
教训警示：本例是门诊病历不全导致的医院败诉。提醒广大医务工作者时时刻刻牢记我们的医疗文书是具有法律效力的，拖延书写病历和医疗纠纷发生后的修改，都会导致不利的法律后果，而这种后果是承担法律责任。
