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急诊科护理常规
一、急诊科一般护理常规
（一）病室环境．病室环境清洁、舒适、安静，保持室内空气新鲜。2 ．根据病证性质，室内温湿度适宜。
（二）根据病种、病情安排病室，护送患者到指定床位休息。
（三）人院介绍．介绍主管医师、护士，并通知医师。2 ．介绍病区环境及设施的使用方法。3 ．介绍作息时间及相关制度。
（四）生命体征监测，做好护理记录．新人院患者即时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重1 次。
2、常规体温每日15:00测试一次。当日手术患者7:00、19:00各加试一次；手术后三天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。．若体温37.5 ℃ 以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次。．若体温38 ℃ 以下者，23:00和3:00可酌情免试；体温正常后连测三次，再改常规测试。．体温≤35℃者，可在35℃横线下面用黑色或蓝黑色笔书写“不升”两字，不与下次测试体温、脉搏相连。6 ．危重患者生命体征监测遵医嘱执行。
（五）每日记录大便次数1 次。
（六）每周测体重、血压各1 次，或遵医嘱执行。
（七）协助医师完成各项检查。
（八）遵医嘱执行分级护理。
（九）定时巡视病房，做好护理记录．严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、舌脉、二便等变化，发现异常，及时报告医师并配合治疗。，注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等，发现异常，及时报告医师。．及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，实施相应的护理措施。
（十）加强情志护理，疏导不良心理，使其安心治疗。
（十一）根据病情，对患者或家属进行相关健康指导，使之对疾病、治疗、护理等知识有一定了解，积极配合治疗。
（十二）遵医嘱准确给药。服药的时间、温度和方法，依病情、药性而定，注意观察服药后的效果及反应，并向患者做好药物相关知识的宣教。
（十三）遵医嘱给予饮食护理，指导饮食宜忌。
（十四）预防院内交叉感染 1 ．严格执行消毒隔离制度。．做好病床单位的终末消毒处理。
（十五）做好出院指导，并征求意见。
二、高热护理常规
因外邪侵入肌表或机体内部阴阳失调而致的一种危急重症，以体温升高在39 ℃ 以上为主要临床表现。病位在表或在里。急性感染性发热和非感染性发热可参照本病护理。
（一）护理评估 1 ．生命体征。．伴随症状及生活自理能力。3 ．心理社会状况。．辨证 外感高热证（表证期、表热证期、里证期）、内伤高热证。
（二）护理要点 1 一般护理
(1）按中医内科急症一般护理常规进行。(2）高热期间应卧床休息。
(3）烦躁不安者，应实施保护性措施。
(4）对于时行疫疠引发的高热，按呼吸道传染病隔离。(5）持续高热不退或汗出较多者应避风，及时更换衣被，用温水擦身，定时变换体位。
(6）病情观察，做好护理记录。）体温骤降、大汗淋漓、面色苍白、四肢厥冷、烦躁不安等情况。2）神昏澹语、肢体抽搐等情况。）吐血、咳血、哑血、便血、溺血等情况。4）高热不退、大吐、大泻等情况。）高热、喘促、不能平卧、汗出等情况。．用药护理 汤剂一般温服，高热有汗烦渴者可凉服。服解表药后，宜饮少量温热开水或热粥，以助汗出。3 ．饮食护理(l）饮食宜清淡、细软、易消化，宜食高热量、高蛋白、高维生素食物。多吃蔬菜、水果，忌食煎炸、油腻之品。
(2）外感高热，宜进热汤，多饮温开水以助汗出。
(3）鼓励患者多饮水及果汁饮料，亦可选用芦根汤、淡盐水等以养阴增液。4.情志护理 内伤发热多病程长，患者常有烦躁、焦虑等情绪改变，安慰患者树立信心，提高对自身疾病的认识，积极配合治疗。5 ．临症护理
(l）发热恶寒重、头痛、四肢酸痛、无汗者，遵医嘱给予背部刮疹痧以助退热。
(2）壮热者，遵医嘱用物理降温、药物降温或针刺降温。6 ．并发症护理（高热惊厥）
(l）患者出现抽搐时，应立即使其平卧，头转向一侧，解开衣领及腰带，用牙垫或包有纱布的压舌板置于上下齿之间，防止舌咬伤，有义齿者应取下。加用床挡，防止坠床。
(2）针刺人中、合谷、太冲、涌泉，或用10 ％水合氯醛15 一20 ml 灌肠或应用其他镇静药，解除抽搐。
(3）注意保持呼吸道通畅，必要时给氧气吸人。(4）保持病室安静，避免声、光等各种刺激。
（三）辨证施护 1 ．外感高热(1）表证期
l）室内空气清新，光线充足，通过发汗来退热，但发汗不能太过，应以微微出汗为佳。）中药宜温热服，在服药后给热粥或热姜糖水饮用，以助药力，并稍加盖被使之汗出。）忌冷敷、酒精擦浴、扇风等，不利于驱邪降温。4）饮食以清淡易消化、营养丰富的流质饮食为佳。(2）表热证期
l）室内空气清新，光线柔和，注意通风，室内温度不宜太高。）配以必要的物理降温，如温水擦浴、冰块冷敷等，防止热极生风。3）饮食以清淡流质为主，并辅以各种新鲜的瓜果汁液以生津解热。(3）里证期
l）辅以各种物理降温法，及时降温防变。若出现皮肤冷而体温反而上升时，可采用酒精浸泡桂枝、细辛、肉桂、生姜、红花、白芷、防风等药加温擦浴，因酒精可以使皮肤毛细血管扩张而达到降温的目的，中药可以温经通络，通利血管。忌发汗退热，因发汗可以伤津耗气，使热邪更甚。）将口服中药的第三煎，或用清热泻火通便的中药做保留灌肠，此法既有利于排出毒素减轻中毒症状，又可通过直肠的吸收起到抗菌消炎、清热凉血的作用。3）配合针刺合谷、曲池、大椎、风府等穴，或用十宣、少商穴点刺放血。4）当热结肠胃出现便秘、腹胀或疼痛拒按时，应及时用大黄、芒硝、玄参、麦冬等中药煎汁灌肠通便以泻火排毒退热。）当热盛伤津耗气，突然出现出汗肤冷、四肢不温、脉微细无力时，是正不胜邪，阳气衰微的表现，应选用人参、附子急救回阳。）饮食忌油腻、辛辣刺激之品，多食新鲜蔬菜、水果及营养丰富的流质食物，注意补充水分。2 ．内伤高热
(l）保持室内空气清新，阳光充足，温湿度适宜。
(2）应注意心理护理，多与患者沟通，消除患者的悲观、抑郁等不良情绪，取得患者配合，争取早日康复。
(3）忌用物理降温法，以防伤风助邪或继生外感，也忌各种发汗为主的退热药法，以防汗出过度而致伤阴亡阳。
(4）对阳虚患者，应防寒保暖，多给高热量饮食，忌滋腻寒湿之物。对阴虚患者，应防热保阴，多食生津养阴的食物，少用温燥辛辣之品，忌烟酒。(5）对汗出较多的患者应勤换衣被，注意皮肤的护理。
（四）健康指导．保持心情舒畅，怡养情操，利于康复。．注意病愈初期的休养，避免过劳、适当活动。注意保暖，慎风寒，以免复感外邪。．饮食宜清淡、少油腻、易消化。多食蔬菜、水果，忌食辛辣、油腻之品，忌烟酒。．根据自身条件进行适当的体育锻炼，以增强机体抗病能力。5 ．积极治疗原发病。．坚持遵医嘱服药、治疗，定期到门诊复查。
三、神昏护理常规
因多种疾病引起心脑受邪，窍络不通，神明被蒙所致。以神志障碍为主要临床表现。神昏，临床上有轻重之别，一般分为神识恍惚、神志迷蒙、昏迷、昏愦由轻至重的四个层次。病位在脑。意识障碍可参照本病护理。
（一）护理评估．生命体征、神志、瞳孔的变化。2 ．既往史、现病史和服药史。3 ．生活方式、排泄状况。4 ．心理社会状况。．辨证 热毒内陷证、痰浊内闭证。
（二）护理要点 1 ．一般护理
(l）按中医内科急症一般护理常规进行。
(2）保持呼吸道通畅，患者取去枕仰卧位，举颌仰额位。有呕吐者头偏向一侧，以防窒息。随时吸出咽喉部分泌物及痰涎。
(3）中暑神昏患者，应将其放置在阴凉通风的病室；烦躁不安者，加床档或用约束带妥善约束，防止发生意外；有义齿者应取下；抽搐者用牙垫或包有纱布的压舌板置于上下齿之间，防止舌咬伤。
(4）四肢厥冷者，注意肢体的保暖，严防冻伤、烫伤。伴有肢瘫者，保持肢体功能位，定时翻身。
(5）遵医嘱留置导尿，记录24 小时出人量。
(6）加强口腔、眼睛、皮肤护理。可用盐水或中药口腔护理；不能闭目者，覆盖生理盐水湿纱布；保持皮肤清洁，定时翻身、拍背，预防压疮的发生。(7）病情观察，做好护理记录）遵医嘱设专人护理，做好危重患者护理记录。）密切观察生命体征及神志、瞳孔、面色、肢温、汗出、二便等情况，出现异常，立即报告医师，配合抢救。）出现昏迷程度加深、高热、抽搐、呕吐、出血、黄疽等，立即报告医师，配合抢救。．用药护理
(1）严格按医嘱用药。(2）中药汤剂宜温服。3 ．饮食护理
(l）要保证供给足够的营养和水分。神昏初期可从静脉补充营养和水分，2 一3 天后仍神昏不醒，可采用鼻饲法供给营养。
(2）鼻饲饮食宜清淡易消化，如米汤、果汁、牛奶、豆浆、鸡蛋等。(3）患者恢复吞咽动作后，改用口服进食。．情志护理 患者若清醒之时，易产生恐惧、紧张、求生等心理变化，应为患者创造一个安全、舒适的治疗与康复氛围，避免不良的精神刺激。5 ．临症护理
(1）气息急促、面色青紫、肢体抽搐者，应遵医嘱给予吸氧，随时吸出气道的分泌物。
(2）神昏高热者，遵医嘱给予针刺治疗。
(3）脱证亡阳者，遵医嘱迅速给药、注意保暖。(4）突然昏迷、口噤手握、牙关紧闭者，遵医嘱针刺人中等穴。(5）谵语狂躁、大便秘结者，遵医嘱鼻饲中药通便，必要时灌肠。(6）尿潴留者可按摩膀胧区域或遵医嘱行导尿术。6 ．并发症护理(1）肺炎咳嗽）保持病室空气新鲜流通，温度适宜，每日紫外线消毒。减少探视，防止交叉感染。）按时翻身叩背，刺激患者咳嗽，使痰液排出。痰液黏稠者可给予雾化吸人，必要时用吸痰器。）进食清淡易消化饮食，多饮水，保持大便通畅。4）每日口腔护理至少2 次，充分保持日腔清洁。(2）淋证）注意多饮水，饮食可多食赤小豆粥、冬瓜汤清热利湿通淋之品，也可用白茅根、车前子、木通煎水代茶饮，忌油腻、肥甘、辛辣之品。）注意保持会阴部清洁。若留置导尿管，应严格执行无菌操作，每日消毒尿道口2 次，更换尿袋，必要时行膀恍冲洗。）观察小便的色、质、量，如有异常及时报告医生。(3）压疮 l）保持床铺平整，清洁干燥，1 一2 小时翻身一次，在骨突处用红花酒精按摩，并用气圈、海绵垫托扶，保证足够的营养。）大小便失禁者应及时更换床单，并经常用温开水擦洗臀部、背部，女患者要冲洗会阴部，保持局部清洁干燥。）对汗多的患者，出汗后要用毛巾及时将汗擦干，更换汗湿的衣被。4）宜进食高蛋白、高维生素、高热量易消化食物。
（三）辨证施护 1 ．热毒内陷证
(1）腹满便秘者，可用增液承气汤口服或保留灌肠。
(2）患者出现抽搐时，应立即使其平卧，头转向一侧，解开衣领及腰带，注意保持呼吸道通畅，必要时给氧气吸入。
(3）守护在患者身旁，防止碰伤、坠床，但不可强按，以免损伤。(4）针刺或指掐人中、素髎、十宣、涌泉等穴。
(5）高热时每小时测量体温1 次，若体温持续不降，可采用物理降温法降温；若体温骤降，为病情转危，应准备抢救。
(6）汗出过多时应及时擦干，更换湿衣、湿被，保持皮肤清洁、干燥，防止压疮。
(7）如为时疫瘟病，还应注意隔离防止传染。2 ．痰浊内闭证
(l）呕吐的患者，头偏向一侧，及时清理呕吐物，防止误吸。
(2）若呕吐频繁不止，呈喷射状，且呕吐物为咖啡色或呕血，为病情转危，应准备抢救。(3）搬者癖涎雍盛，喉中痰鸣者，应设法帮助其排痰，以免阻塞气道，影响呼吸。
(4）痰液黏稠者，可给子雾化吸人，必要时给于吸痰。
（四）健康指导．保持情绪稳定乐观，避免各种诱发因素。2 ．平素起居有常，作息定时，避免过劳。．注意饮食调摄，做到饮食有节，进食清淡、营养丰富、易消化之品，忌食肥甘、油腻、生冷、烟酒之品。保持大便通畅。．积极防治有关的感染性疾病；加强原发病如高血压、动脉粥样硬化症、糖尿病等的治疗，避免药物中毒，预防中暑、烫伤等意外。5 ．根据自身的具体情况，采取适当的体育锻炼。
四、脱证护理常规
因邪毒侵扰、脏腑败伤、气血受损、阴阳互不维系所致。以突然昏仆，不省人事，面色苍白或潮红，呼吸微弱，口开手撒，汗出如珠，四肢逆冷，血压下降，二便失禁，脉微欲绝为主要临床表现。病位在心、脑、经络、气血。各种原因引起的休克可参照本病护理。
（一）护理评估．生命体征的变化。2 ．饮食习惯、排泄状况。3 ．生活自理能力。4 ．心理社会状况。．辨证 阳气暴脱证、真阴耗竭证、邪毒炽盛证、气阴两虚证、心气不足证、气滞血瘀证。
（二）护理要点 1 ．一般护理
(1）按中医内科一般护理常规进行。(2）将患者安置在抢救室或监护室。(3）注意保暖。
(4）患者取平卧位，头偏向一侧，保持气道通畅。
(5）尿失禁者，遵医嘱留置导尿管并定时冲洗膀胱，保持外阴清洁。大便失禁者，保持肛周皮肤清洁、干燥。
(6）准确记录出人量，患者6 小时无尿，注意检查是否尿潴留，尿闭者及时报告医师。
(7）病情观察，做好护理记录。）密切观察生命体征，出现异常，及时报告医师，配合处理。）正确记录出人量，患者每24 小时尿量小于500 ml 时，立即报告医师，配合处理。）四肢厥冷，大汗淋漓，立即报告医师，配合处理。2 ．用药护理
(l）严格按医嘱用药。(2）中药汤剂宜温服。．饮食护理 宜进营养丰富、易消化的流质或半流质饮食。4 ．情志护理
(1）患者元气已弱，劝慰患者安定情绪，注意静养。(2）做好患者家属的劝慰工作。5 ．临症护理
(l）四肢不温、汗出者，可予四肢放置热水袋等保暖，遵医嘱给予参附汤或艾灸。
(2）高热者，遵医嘱给予十宣放血或针刺退热。
(3）喉中痰鸣、喘促痰厥者，及时吸痰，遵医嘱立即吸氧。6 ．并发症护理(l）心功能衰竭）保持病室安静，空气新鲜，维持适当的温度与湿度。一般患者可取平卧位，对严重心功能不全的患者应取半卧位或端坐位。）控制静脉补液速度：一般为每分钟1 一1.5 ml(20 一30 滴），防止心衰加重。3）给予氧气吸入，氧流量2 一4L / min。观察吸氧后患者的呼吸频率、节律、深度的改变，随时评估呼吸困难改善的程度。4）加强口腔、会阴、皮肤的护理。(2）肾功能衰竭）减少探视，以防交叉感染。）脾肾阳虚者，病室向阳，避免潮湿阴冷。3）重者卧床休息，轻者适当活动。4）加强口腔、会阴、皮肤的护理。）准确记录24 小时出人量，定时测量体重、血压，有腹水者定时测量腹围。
（三）辨证施护 1 ．阳气暴脱证
(1）患者平卧于床，不要随意搬动，立即准备抢救，做好特护记录。
(2）建立静脉通路，持续给氧，密切观察体温、呼吸及脉象，在用药过程中密切注意病情变化。(3）注意保暖。
(4）可予大剂量参附注射液静推，同时针刺人中、内关、涌泉等穴位，醒脑开窍，并灸关元、神阀等穴，回阳固脱。
(5）根据病情需要调整输液速度，初期200 一300 ml / h，血压回升，脉象增强，补液速度逐渐减慢；如脉微绝者，血压持续不升者，给予补液，加大血管活性药物剂量。
(6）大汗淋漓者，鼓励喝水，保持皮肤干燥，及时更换衣物，防止受凉，预防肺部感染及并发症。2 ．真阴耗竭证
(l）烦躁者稳定其情绪，使其精神内守，阳密阴固。
(2）密切观察小便量，小于30 ml / h 者为血容量不足，快速补充血容量，加快输液速度，并给予生脉注射液静滴。
(3）中药独参汤分服，神昏者胃管少量鼻饲。(4）多饮水果蔬菜汁，忌食辛辣发散之品。3 ．邪毒炽盛证
(1）注意监测体温波动，防止高热惊厥，必要时辅以物理降温。(2）烦躁者，应采取保护性措施，防止坠床。(3）中药白虎汤温服。
(4）给予流质饮食并多饮水。4 ．气阴两虚证
(l）保持病室安静，做好情志护理，解除其心理负担，使其树立信心。
(2）能进食者进食清淡、高热量、富含营养、易消化的流质饮食，忌食油腻生冷及辛辣之品。5 ．心气不足证
(l）保持病室安静、空气流通，给患者足够的休息时间。(2）给予持续吸氧。
(3）密切观察患者心悸、出汗、胸闷及胸痛的症状，监测患者脉象，如心悸发作、脉结代时需监测心电图。(4）服用生脉饮，以补益心气。
(5）胸痛发作时嘱其禁食，平时予清淡流质饮食。6 ．气滞血瘀证
(l）口唇青紫明显者，需持续有效的吸氧。
(2）注意观察出汗、脉象、气息的变化并详细记录。(3）脉象微欲绝者，可补充血容量。
(4）腹胀明显者，可予腹部热敷，进食消胀行气之品。
(5）疼痛剧烈者，针刺内关、擅中等穴，持续捻针，缓解疼痛。(6）遵医嘱给予活血行气的中药汤剂温服。
（四）健康指导．注意保持心情舒畅，避免情志过激。2 ．根据自身情况适当参加体育锻炼。．久病初愈，应注意生活起居有常，避免过劳。随气候变化增减衣被，注意保暖，防止正虚邪袭，变生他证。．养成良好的饮食卫生习惯，忌食生冷、油腻刺激之品，饮食有节，忌暴饮暴食。．积极治疗原发病，按时服药，定期复查。
五、急性心功能衰竭护理常规
因心体受损，藏真受伤，心脉气力衰竭，无力运血行气所导致的常见危重急症。以呼吸困难，心悸烦躁，尿少，下肢水肿，乏力，多汗为主要临床表现。病位在心。急性心功能衰竭可参照本病护理。
（一）护理评估．生命体征，神志，活动能力，有无感染、心律失常、过度劳累或情绪激动等诱发因素。2 ．对疾病的认识程度，生活自理能力及休息、排泄等情况。3 ．心理社会状况。．辨证 气阴两虚、水疲内停证，阳虚水泛、水饮凌心证。
（二）护理要点 1 ．一般护理
(1）按中医内科急症一般护理常规进行。(2）协助患者取半卧位或端坐位，注意保暖，汗出较多者及时更换衣被。注意卧床休息，减少探视。
(3）控制静脉补液速度：一般为每分钟l 一1 , 5 ml(20 一3 0滴）。(4）用吸氧面罩间断正压呼吸给氧较好，肺水肿患者应用酒精吸氧。观察吸氧后患者的呼吸频率、节律、深度的改变，随时评估呼吸困难改善的程度。(5）加强口腔、会阴、皮肤的护理。(6）病情观察，做好护理记录。
l）密切观察患者的心率、心律、发绀、肺底湿啰音、颈静脉怒张、下肢浮肿、尿量等变化情况。）若出现心率增加、乏力、头昏、失眠、烦躁、尿少等症状，应及时与医师联系，并加强观察。）如患者迅速发生极度烦躁不安、大汗淋漓、口唇青紫等表现，同时胸闷、咳嗽、呼吸困难，发绀、咯大量白色或粉红色泡沫痰，应警惕急性肺水肿的发生，立即采取必要的措施，并通知医生，配合抢救。2 ．用药护理
(l）中药汤剂宜热服，可以少量频服，观察并记录服药后的效果及反应。(2）应用洋地黄类药物时，要检查心率、心律情况，若心率低于60 次／分，或节律发生改变，应暂停给药，并通知医生。
(3）应用利尿剂前应测体重，并准确记录出人量。3 ．饮食护理
(1）宜取低热量饮食。病情好转后可适当补充热量和高营养。(2）饮食以少盐、清淡、易消化的饮食为宜，每餐不宜过饱，多食蔬菜、水果。(3）保持大便通畅，便秘者给子润肠通便之物，多食含纤维素的食物。4 ．情志护理(l）患者常因严重缺氧而有濒死感，紧张和焦虑可使心率加快，加重心脏负担，应加强床旁监护，给予精神安慰及心理支持，减轻焦虑，以增加安全感。
(2）平时多向患者讲解不良情绪对病情的影响，指导患者掌握自我排解不良情绪的方法，如转移法、音乐疗法等。5 ．临症护理
(l）喘促突出，张口抬肩，可用氨茶碱于定喘穴、喘息穴上行穴位注射。(2）神昏不语，可遵医嘱给子醒脑药物治疗。6 ．并发症护理(1）呼吸道感染）保持室内空气流通，每日开窗通风2 次，避风寒。）长期卧床者鼓励翻身，协助拍背，以防发生呼吸道感染和坠积性肺炎。(2）血栓形成l）应鼓励患者在床上活动，协助患者做下肢肌肉按摩。2）用温水浸泡下肢以加速血液循环，减少静脉血栓形成。3）当患者肢体远端出现局部肿胀时，提示已发生静脉血栓，应及早与医师联系。
（三）辨证施护．气阴两虚，水瘀内停证
(l）注意限制患者体力活动，增加休息时间。(2）饮食以清淡、低盐饮食为主。(3）中药遵医嘱给予生脉散热服。
(4）可针刺内关、厥阴俞、心俞、足二里等穴，采用补法。2 ．阳虚水泛，水饮凌心证
(1）协助患者取端坐位，腿下垂，应用酒精吸氧。
(2）四肢轮流加压，每隔15 一20 分钟放松一肢，从而降低心脏前负荷。(3）中药遵医嘱给予真武汤热服。
（四）健康指导．积极治疗原发病，注意避免心衰的诱发因素，如气候变化时要及时加衣，预防感冒。．注意休息，避免过劳，保证充足的睡眠。．宜进低盐、低脂、低热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化的饮食，避免产气的食物及浓茶、咖啡和刺激性食物，戒烟酒，多吃蔬菜、水果，少吃多食，不宜过饱。．注意保持心态平衡，情绪平稳，乐观地对待生活。5 ．注意体重的变化，适当控制液体入量，观察足躁部有无水肿，有无气急加重，夜尿增多，厌食，如有心衰复发，应及时纠正。
