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病例分析
姓名：胡腊英 班级：10级本科医学检验 学号：12010050501055 患者女，68岁，于某日凌晨2点发生车祸到某院就诊，因大量失血，住院治疗，输血前常规检查Hb40g/l,血型为A,RH阳性，无肝炎，梅毒及艾滋。输注同型全血400+400+400ml，出院后三天由于严重输血后不良反应死亡。请同学对此病例进行输血学分析和病例死亡原因等进行猜测。病例分析：
一、首先考虑输注配型错误的可能原因：输血前应对要输注的血液和患者血液作ABO、RhD血型鉴定。输血前必须进行交叉配血试验--当患者血浆中检出有临床意义的抗体时，必须寻找相应抗原阴性的红细胞为患者作交叉配血试验--成功后在血袋上应贴上“配合性标签”。作血型鉴定和抗体筛选的标本，一旦采集时间>72h，应重新抽取标本作试验（特别是输血后过了24h，要再次进行血型鉴定和抗体筛选时，应重新抽取血液标本）。输全血前，必须做ABO血型的正向和反向定型，Rh血型D抗原的检测，以及患者和献血者之间的交叉配合试验(含抗球蛋白试验)，输血液成分，按成分血的要求配血。对有输血史的患者做不规则抗体检测，交叉配合试验和抗球蛋白试验必须相容才可输血。
正确鉴定血型是临床安全输血的基本条件,对于ABO血型患者来说,其血型的鉴定一般并不复杂,但各地临床输血的实践表明,血型鉴定错误的情况并不罕见。
1．有可能是因为临床医生或临床护士的错误。临床医生根据患者的需要申请输血，由于医生不直接参与患者的血型鉴定，因此在有些情况下没有做血型检测，单凭印象或听信患者的自诉血型而造成血型错误。
临床护士在抽取血标本时，未校对患者的姓名、床号，仅凭印象，抽了其他人的血液而造成血型报告错误或交叉配血不合。值得注意的是上述两种错误中，后者错误非常容易导致严重后果，例如临床护士一旦将两个或多个血液样本张冠李戴，在交叉配血过程是无法发现的，最后可能导致错误输血。2．检测人员的疏忽大意。
在血型检测时，由于试管上未编号，离心后拿错试管，使之张冠李戴而造成血型结果错误；工作精力不集中，填写血型结果时因笔误而造成血型错误；把ABO标准血清的“抗B血清”误认为B型血清，而“抗A血清”误认为A型血清，使之判定结果错误而造成血型报告错误。3.交叉配血过程中的技术性错误。
上述人为因数导致血型检测错误并不必然导致错误输血的严重后果，因为在每次输血之前配血人员都必须就患者提供的血液样本和所供血液进行交叉配血，交叉配血能够有效检测血型鉴定的正误。但是在有些特定情况下，交叉配血也存在技术性误差，不能完全无误地检测血型，如果此时技术性错误与上述人为因数的错误发生巧合，则很有可能导致错误输血的严重后果。
二、分析输注成分的选择的可能原因：失血量大于20%血容量，红细胞压积（HCT）小于0.30（或Hb小于100g/L）者，或需大量输血（24小时内输血量大于血容量）时，应输血；血浆不宜用于补充血容量；大量输血可能造成稀释性血小板减少。血小板计数低于50×109/L，并有微血管出血表现，是输注浓缩血小板的指征；大量输血后如有微血管出血表现，凝血酶原时间（PT）或部分凝血活酶时间（APTT）大于正常对照的1.5倍，应输新鲜冰冻血浆。
本病例中给患者输注的是全血。紧急大量输血时应首选全血，因为全血中含有各种血液成分。事实上，大量输注库存全血可能发生以下不良反应：①因凝血因子和血小板的消耗、稀释性减少出现止血障碍或低凝状态；②因大量输注库存全血中的血浆成分出现枸橼酸中毒、低血钙、高血钾、高血氨、代谢性酸中毒等；③因快速大量输入未复温处理的冷库存血出现低温状态；④输入大量微聚体导致肺功能损伤或发生成人呼吸窘迫综合症；⑤不同供者血浆中的血型抗体作用于其它供者红细胞导致的红细胞溶血；⑥发生非溶血性发热反应、血浆蛋白过敏反应、心功能衰竭、非心源性水肿、急性肺损伤等其他不良反应。因此，盲目大量输注全血是不合适的。但在某些情况下，病人的失血量过大，仍有进行性出血，濒临休克或已经发生休克的病人可输部分全血。全血适用于既需要提高血液携氧能力，又需要补充血容量的病人，而不适用于血容量正常或低血容量已被纠正的病人。临床上适用全血的情况并不多见，应严格掌握输注全血的指征。
合理搭配成分输血。输血处理的措施是：①在使用晶体液、胶体液充分扩容抗休克的基础上或同时，首选目前血库都常备的悬浮红细胞2~4单位作为紧急输注，争取时间缓解组织供氧不足的情况；②临床输注红细胞的同时，进一步分析输血方案和患者血样进行更仔细的输血前检测，根据需要选择和预约其他红细胞制剂，如洗涤红细胞、特殊血型红细胞等，但要注意衔接时间问题；③根据临床出血止血情况和有关实验检查，确定需要输注的血小板、冷沉淀、新鲜冰冻血浆或其它凝血因子制品的时间和剂量；通常大量输血患者多需要输注1个治疗剂量或以上的单采血小板和若干单位的冷沉淀或新鲜冰冻血浆；血小板一般要求以患者可以耐受的最快速度输注，冷沉淀或新鲜冰冻血浆要求在医院内37℃水浴解冻后最短时间内输注；④稍后需要输注的红细胞制剂，多数情况下要提前进行复温处理，以减少库存低温对患者的影响；⑤有条件情况下，建议选用能满足临床输血速度要求的微聚体过滤输血器。注意事项。①抢救过程中，要检测血压、脉搏、尿量及红细胞压积，有条件应监测中心静脉压，心输出量等，并据此调整输液、输血量及输注速度，避免输液、输血量不足，不能维持正常组织灌流，也避免输液、输血量过多，引起肺水肿、心力衰竭等。②原有心肺疾病的患者，更要注意输液、输血量及输注速度。③失血量较大而单用晶体液及胶体液补充血容量时，需要注意血液过渡稀释的问题。因为血红蛋白低于40~50g/L，红细胞压积
三、考虑输注方法的可能原因：
1.大出血病人应立即行深静脉穿刺插管或使用加压输血器以保证输血的速度，无条件行深静脉穿刺插管时可采用大隐静脉切开术。
2.输血速度应视病人病情而定：大出血时输入速度宜快，要参照血压、中心静脉压、每小时尿量、病人的意识状态等调节输血的量和速度。
四、大量输血引起的不良反应的可能原因
大量输血是指在24小时内输注相当于病人全身血容量或更多血液的输血；或在3小时或更短时间内替换病人循环血容量一半以上的输血。大量输血引起的不良反应常发生在替换2个或2个以上自身血容量后。这些不良反应包括代谢反应、体温异常以及止血异常等，严重不予及时处理可致死亡。
五、考虑输血不良反应的类型原因及预防：
1．过敏反应：过敏反应包括荨麻疹、血管神经性水肿、严重的出现呼吸障碍、休克甚至死亡占发生率3％，占输血总反应率42.6％。其表现：轻者荨麻疹、神经性水肿，嗜酸性细胞、哮喘呼吸困难，重者支氯管痉挛、过敏性休克。若本案例中没有注意一下情况可能会引起过敏反应而导致患者死亡：
（1）有过敏史者不得献血；抗IgA或HLA抗体阳性者不准献血
（2）患者有过敏史者，输血前可服抗过敏药物如苯海拉明、盐酸异丙嗪（输血前1小时口服苯海拉明50mg，开始输血再服50mg，）也可用类固醇药物
（3）有特异性抗IgA抗体的患者输血时，应选择洗涤红细胞、冰冻红细胞，洗涤血小板或缺乏IgA抗原的献血者，禁用血浆或含血浆的血液制品。
2.溶血性输血反应：是指输入的红细胞在受血者体内发生异常破坏而引起的输血不良反应。发生率低，但死亡率高。患者可能引发溶血性输血反应的原因可能是：血型不合所致：为主要原因，其次是血液保存温度不当如过高或过低冷冻，时间过长，过分振荡，细菌污染等使血液输入前即已溶血。患者若由ＡＢＯ血型不合所致溶血性输血反应。主要表现为寒战、发热、头痛、腰背痛、腹痛、胸前压迫感、呼吸困难、紫绀、血红蛋白尿、黄疸等，严重的发生休克、DIC、肾功能衰竭、甚至死亡。本病例患者若由Rh血型不合者主要发生血管外溶血,于输血后１～２小时或１０小时，甚至6 ～ ７天出现溶血表现。迟发性溶血反应多由IgG抗体致敏红细胞，在单核巨噬系统破坏。
3、预防：
①作血型鉴定和交叉合血时，须严格遵守操作规程，②发血时和输血前须进行全面核对，③尽可能用同型血，提倡自身输血，④注意血液保存。
六、分析本病例中的责任追究：
1.为避免血型报告错误，要求临床医生、护士必须严格执行查对制度和医疗技术操作规程。检验者在交叉配血时应认真细致，必须对献血者的血型重复鉴定，才能确保临床输血安全。另外应该注意的是:老人,低球蛋白症的白血病人或恶性淋巴瘤病人,使用免疫抑制剂而致低球蛋白的病人,先天丙球缺乏的病人,免疫缺陷者,骨髓移植病人,双胞胎嵌合体。这些患者的血型鉴定过程中的反定型试验经常会出现弱反应或缺失抗体，造成血型鉴定困难，甚至血型的错误(2／28，为7．1%)。此时应对受血者的红细胞进行洗涤和加温并做血型反定型检测。这样既使血型鉴定较顺利，也避免了假阴性或假阳性结果，以确保血型结果的正确。
2.患者或患者家属积极配合医护人员，提供详细信息，及时处理意外反应，积极治疗，精神保持愉快状态。
3.患者自愿输血，签字同意书，无医疗事故的基础上发生的，双方都不需追究责任。由于现状的医疗技术水平的限制，出现无法意料或无法避免的事故，希望社会医疗水平的提高与健全。
