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关于泰安市城区城镇居民基本医疗保险医疗服务管理有关问题的通知
泰山区、市高新区、泰山景区劳动保障局（人事劳动局），城区各街道（乡、镇）、社区劳动保障服务机构，城区各中小学、托幼机构，城区各城镇居民基本医疗保险定点医疗机构：
为建立健全城区城镇居民基本医疗保险医疗服务管理办法，确保城区城镇居民基本医疗保险制度健康运行，保障参保人员基本医疗需求，根据《泰安市城镇居民基本医疗保险实施办法》（泰政发[2007]58号）和《泰安市城区城镇居民基本医疗保险实施细则》（泰政办发[2007]45号）等有关规定，现就有关问题做如下通知，请认真贯彻执行。
一、住院管理
（一）参保人员住院，须持身份证、《泰安市城区城镇居民基本医疗保险卡》（以下简称《居民医保卡》），到本人选择的首诊定点医院治疗。经治医师要认真核对人、证是否相符，其病种是否属于医疗保险支付范围，符合规定的，填写《泰安市城区城镇居民基本医疗保险住院登记表》，到医院医疗保险管理科（室）办理医保住院登记手续，医院医保科（室）要于患者住院次日上午10时前，将患者的住院登记信息传输到医疗保险信息系统进行网上备案。
（二）参保患者入院当日，医护人员要向其发放《泰安市城区城镇居民医疗保险参保人员住院须知》和《泰安市城区城镇居民医疗保险定点医院医疗服务情况反馈表》，便于参保人员了解有关规定，及时反映意见和要求。
（三）定点医院每日应将参保患者上日发生的医疗费用数据信息，传输到医疗保险信息系统。同时向患者发放“一日清单”，由患者或其家属签字认可。
（四）经治医师对参保患者要做到合理检查、用药、治疗，优先提供医疗保险“三个目录”内的医疗服务，确需使用医疗保险统筹外项目时，经治医师须填写《泰安市城区城镇居民医疗保险统筹外项目使用审定表》，患者或其家属签字同意后方可使用。参保患者使用统筹外项目所发生的医疗费用，一个医疗年度内，定点医院要控制在参保患者住院医疗总费用的10％以内。
（五）参保患者出院带药，限带住院时使用的口服剂型，按照急性病不超过5天量，慢性病不超过10天量，中草药不超过6剂的数量开药。
（六）参保患者跨医疗年度住院的，按入院时医疗年度的有关规定结算。
（七）定点医院应于参保患者出院3个工作日内完成医疗费用结算工作。结算时参保患者只需缴纳个人负担的费用，医院出具住院费用结算单；应由统筹金支付的部分，由定点医院于每月5－15日携带参保患者“一日清单”、报销凭证、住院费用结算单及参保患者原始病历，与市医疗保险处进行结算。
（八）市医疗保险处与定点医院住院医疗费用结算实行“总量控制、弹性管理”，先实行定额结算、按单元付费等，以后逐步实行多种形式的结算办法。
二、转诊转院管理
（一）参保患者确因病情需要转院的，首诊医院要及时提出转诊意见，填写《泰安市城区城镇居民医疗保险转诊转院备案表》（以下简称《转诊转院备案表》），报市医疗保险处备案同意后，转城区内上一级别定点医院住院治疗。确需转往城区外医院就医的，须由城区内三级定点医院提出转诊意见，履行以上转院手续后实施。
因紧急抢救需转诊转院时，可先行转院，5日内凭急诊证明按上述规定补办转院手续。
转诊转院治疗手续一次性有效，时间最长为两个月；超过两个月的，必须到首诊定点医院和市医疗保险处办理延期手续。
（二）转诊转院的医疗费用，由所在社区劳动保障服务站或学校在患者出院15日内，持《转诊转院备案表》、住院病历复印件（须有医院病历主管科室负责人签字并加盖医院印章）、报销凭证、医疗费用明细清单等材料，到本人首诊定点医院审核结算。
（三）参保人员发生急、危重病时，城区内可就近到定点医院，城区外可到当地乡镇以上公立医院住院治疗，5日内由所在社区劳动保障服务站或学校到本人首诊定点医院及市医疗保险处办理备案手续。其发生的医疗费用，按照转院就医的有关规定和时限要求到本人首诊定点医院进行结算。
（四）结算转诊转院、急诊发生的医疗费用，首诊定点医院要及时对结算材料进行认真审核，将费用明细录入医疗保险信息系统进行网上结算，结算时统筹金支付范围、收费标准、价格等均按我市有关规定执行，并在收到合格材料后5个工作日内完成结算工作，患者只负担个人应负担费用，需统筹金支付部分由首诊定点医院于每月5－15日携带参保患者提供的材料及住院费用结算单与市医疗保险处结算。
（五）转诊转院或急诊住院，未按规定办理备案手续发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
三、门诊慢性大病管理
（一）参保人员患恶性肿瘤放化疗、白血病放化疗、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗等4种门诊大病的，须到本人选择的首诊住院定点医院门诊治疗。因特殊治疗需要另行选择定点医疗机构的，经市医疗保险处批准后实施。
（二）患门诊大病的参保人员，由所在社区劳动保障服务站或学校携带《泰安市城区城镇居民医疗保险门诊大病补助申报表》、近一年内二级及以上定点医院住院病历复印件及相关检查化验报告单，报送市医疗保险处，经专家鉴定合格后，发给《泰安市城区城镇居民门诊慢性大病医疗证》（以下简称《居民门诊大病医疗证》）。
《门诊大病医疗证》每年9月10日至20日报市医疗保险处年审一次，不按规定时间办理年审的，不再享受门诊大病补助。
（三）参保患者门诊大病就医，经治医师要认真审验其《门诊大病医疗证》，人、证相符的，合理开具处方，一次处方量一般控制在两周内，但最长不得超过四周量。参保居民每次就诊的病情、检查、诊断、治疗等情况，经治医师要在《居民门诊大病医疗证》上作详细记载并由参保人员签字认可。对参保人员使用统筹外药品、诊疗项目，要由本人在《居民门诊大病医疗证》上签字同意后方可使用。不在参保人员门诊慢性大病补助范围内使用的药品和诊疗项目要单独开具处方和检查报告单，单独结算缴费。参保人员因病情需住院治疗的，住院期间不得同时发生该病种的门诊治疗费用。
（五）承担门诊大病的定点医院应在与患者结算医疗费用时，即时将门诊大病各项费用传输到医疗保险信息系统，出具《门诊大病费用结算单》，连同次费用清单、报销凭证交患者，医疗费用暂由患者全额支付。每年3月、9月前5个工作日由所在社区劳动保障服务站或学校携带以上材料到市医疗保险处审核结算。
四、普通门诊管理
（一）对成年以上居民在一个医疗年度内未发生住院和门诊大病医疗费用的，下一年度可持其《居民医保卡》，到本人选择的定点社区医疗机构门诊就医，发生的费用，统筹基金按30％的比例支付，一个医疗年度内的支付限额为50元。每次就诊时，定点社区医疗机构须打印次费用清单及门诊结算单，由参保患者签字认可。统筹金支付部分，每月5－15日由定点社区医疗机构携带参保患者门诊次费用清单、门诊费用结算单、报销凭证等材料与市医疗保险处结算。
（二）在校学生发生的无责任人的意外伤害事故需门诊治疗的，应到城区内城镇居民定点医疗机构就医，学校要出具伤害经过详细情况说明，经市医疗保险处调查取证后，属于统筹金支付范围的，其门、急诊费用，15日内由学校携带门诊病历、收费凭据等到市医疗保险处结算。
五、医疗服务监督管理
（一）定点医院要认真执行城镇居民基本医疗保险医疗服务管理各项规定，医师要切实遵守基本医疗保险医疗服务规范，严格控制入出院标准，不得将不该收住入院的纳入住院范围，不得以任何理由和方式推诿病人，保证参保患者的医疗服务质量；参保患者疾病及并发症未治愈，定点医院不得诱导或强制患者出院或转院；不得出现冒名住院、挂床住院、分解住院人次等现象。
（二）定点医院有下列情形之一的，市劳动保障局可视不同情况，责令限期改正，追回经济损失，或取消定点资格；市医疗保险处不予支付相关医疗费用，同时按照协议约定扣除违规医疗费用。
1、不坚持住院标准，擅自放宽住院条件的；
2、违反因病施治原则，重复做大型设备检查、开大处方、不按规定限量开药的；
3、将非基本医疗保险基金支付的费用列入基本医疗保险基金支付范围，擅自提高收费标准，增加收费项目，不执行药品价格规定，不按规定结算费用的；
4、出现冒名、挂床住院、分解住院以及串换病种、串换药品和诊疗项目，套取医疗费用的；
5、参保患者疾病及并发症未治愈，诱导或强制患者出院或转院，以及以各种理由和方式推诿病人的；
6、违反城镇居民基本医疗保险管理规定的其他行为。
（三）参保人员应自觉遵守城镇居民医疗保险各项政策规定，不得将本人的《居民医保卡》转借他人使用，或冒用他人的《居民医保卡》套取医疗费用。一经发现，劳动保障部门追回经济损失，并按有关规定予以处理；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。
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