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深圳最新社保医疗的有关资料

2008-07-26

一、深圳市多层次医疗保险体系由哪几个层次构成？

第一层次 基本医疗保险

第二层次 地方补充医疗保险

第三层次 公务员医疗补助和企业补充医疗保险

第四层次 商业医疗保险

二、基本医疗保险包含哪几种形式？

基本医疗保险包含综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险、少年儿童住院及大病门诊医疗保险四项医疗保险形式。

每人只能参加和享受一份基本医疗保险待遇。

基本医疗保险实行统一的基本医疗保险“三个目录”、住院“起付线”和“封顶线”，只是缴费标准不同，报销比例或报销金额不同。

十五、非本市户籍员工能否参加生育医疗保险？

参加综合医疗保险的非深户在职人员可以与深户在职人员一样参加生育医疗保险，并享受同等的生育医疗保险待遇。

十八、医疗保险基金是由什么组成？

医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成，统筹基金由大病统筹基金、社区门诊统筹基金和调剂金组成。

二十一、综合医疗保险缴费标准有何规定？

参加综合医疗保险人员的基本医疗保险费按下列规定缴交：

１．在职人员以本人月工资总额为缴费基数，按缴费基数的８％按月缴交，其中用人单位缴交６％，个人缴交２％，本人月工资总额超过本市上年度在岗职工月平均工资３００％的，按本市上年度在岗职工月平均工资的３００％为缴费基数，月工资总额低于本市上年度在岗职工月平均工资６０％的，按本市上年度在岗职工月平均工资６０％为缴费基数； 二

十三、地方补充医疗保险缴费标准是多少？

地方补充医疗保险费按下列标准缴交：

１．参加综合医疗保险人员，按其缴费基数的０．５％缴交；

在职人员由用人单位缴交，其他人员的缴费渠道和缴费方式分别按其缴交基本医疗保险费的缴费渠道和缴费方式执行。

二十六、在职或劳动年龄内的综合医疗保险参保人，其医疗保险总缴费比例是多少？ 其医疗保险总缴费比例是９％，其中 基本医疗保险费８％(单位６％、个人２％)，地方补充医疗保险费０．５％，生育医疗保险费０．５％。

二十九、医疗保险缴费中断，能否补交？

用人单位和参保人未按规定缴交医疗保险费的，不予补交。

三

十、医疗保险缴费中断，连续缴费年限如何计算？

连续参加本市基本医疗保险１年以上的参保人，因工作变动，在１个医疗保险年度内累计中断参保不超过３个月的，重新缴费后其中断前后的连续参保年限可合并计算。在医疗保险年度内累计中断参保超过３个月的重新计算参保年限。

三

十三、综合医疗保险费进入个人账户的比例是多少？

综合医疗保险参保人建立个人账户，主要用于门诊医疗费用，具体比例如下：

１．参保人为未退休人员的，不满４５周岁的人员按缴费基数的５％计入个人账户，４５周岁以上的人员按缴费基数的５．６％计入个人账户；

三

十五、医疗保险关系终结时，个人账户余额如何处理？

本市户籍参保人户籍迁往国内其他地方的，以及非本市户籍参保人离开本市的，经本人申请，终结本市医疗保险关系，其个人账户余额转入户籍所在地的社会保险机构；余额无法转移的，一次性发还给本人。

三

十六、参保人自参保后，什么时间开始享受待遇？

参保人自办理参保手续、足额缴交医疗保险费后次月的１日起享受《深圳市社会医疗保险办法》规定的医疗保险待遇。

三

十八、综合医疗保险参保人个人账户可使用的范围有哪些？

综合医疗保险参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用、门诊使用地方补充医疗保险药品目录的药品和诊疗项目的费用、在定点零售药店购买处方药的费用。

个人账户积累额达到１个月市上年度在岗职工月平均工资的，其超过部分可用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用，或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用，也可用于支付健康体检、预防接种费用和其已参加少年儿童住院及大病门诊医疗保险的子女的门诊医疗费用。三

十九、个人账户用完后门诊医疗费用如何处理？

参保人个人账户使用完毕后，其在门诊就医发生的医疗费用，基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金不予支付，但《深圳市社会医疗保险办法》第三十八、三十九、四十、四十一条规定的除外。

四

十、综合医疗保险参保人到社康中心就诊有什么优惠政策？

综合医疗保险参保人在本市定点社康中心发生的符合基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录的门诊药品费用，７０％由个人账户支付，３０％分别列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围和由地方补充医疗保险基金支付，但患门诊大病的按医疗保险大病的有关规定执行。

四

十一、综合医疗保险参保人在门诊进行大型设备诊疗有何待遇？

综合医疗保险参保人因病情需要经市社会保险机构约定的定点医疗机构核准后，在门诊做大型医疗设备检查和治疗发生费用的８０％列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。四

十二、患有门诊大病的参保人能享受哪些门诊待遇？

参保人因门诊大病中慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗，经市社会保险机构核准，其发生的基本医疗费用的９０％列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围，地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按８０％支付。

综合医疗保险参保人患其他门诊大病，发生的基本医疗费用和地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用，由个人账户支付；属于门诊大病所发生的相应门诊专科医疗费用，个人账户不足支付且医疗保险年度内费用超过市上年度在岗职工平均工资５％以上的，超过部分的７０％列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围或由地方补充医疗保险基金支付。四

十三、参保人的门诊输血费能记账多少？

参保人因病情需要发生的门诊输血费，综合医疗保险参保人９０％列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围，住院医疗保险和农民工医疗保险参保人７０％列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

四

十六、参保人住院药品费用列入计账范围的比例是多少？

参保人发生的住院药品费用，属于基本医疗保险药品目录范围的，退休人员按９５％、其他

人员按９０％的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

四

十七、参保人住院诊疗项目和一般医用材料费用列入计账范围的比例是多少？

参保人发生的住院基本医疗费用，属于基本医疗保险目录内诊疗项目和一般医用材料的，退休人员按９５％、其他人员按９０％的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。四

十八、参保人住院使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在１０００元以上的一次性医用材料费用列入计账范围的比例是多少？

参保人住院时因病情需要做基本医疗保险诊疗项目使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在１０００元以上的一次性医用材料，按其国产普及型价格的９０％列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围；无国产普及型可比价格的，按进口普及型价格的６０％列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

四

十九、医疗保险支付的最高床位费标准是多少？

综合医疗保险、住院医疗保险参保人床位费最高不超过５０元／日，农民工医疗保险参保人床位费最高不超过３５元／日。

五

十、参保人的住院起付线，有何规定？

按照医院不同级别设立不同的住院起付线，市内一级及以下医院为１００元，市内二级医院为２００元，市内三级医院为３００元，非本市医院为４００元。

属于基本医疗保险大病统筹基金记账范围内的住院起付线以下的住院医疗费用，基本医疗保险大病统筹基金不予支付。

参保人转诊转院到不同医院住院治疗的，分别计算住院起付线。

五

十一、基本医疗保险统筹基金最高支付限额即封顶线有多高？

每医疗保险年度基本医疗保险统筹基金的最高支付限额与参保人连续参加基本医疗保险的年限挂钩，连续参保时间不满半年的、满半年不满１年的、满１年不满２年的、满２年不满３年的、满３年以上的，最高支付限额分别为本市上年度在岗职工平均工资的０．５倍、１倍、２倍、３倍、４倍。

五

十三、起付线以上与封顶线以下的列入基本医疗保险记账范围的住院医疗费用，医保基金支付比例是多少？

综合医疗保险、住院医疗保险参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用，在住院起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险大病统筹基金全额支付。

五

十五、地方补充医疗保险最高支付额度是多少？

每医疗保险年度地方补充医疗保险基金的最高支付限额与参保人连续参加地方补充医疗保险的时间挂钩，连续参保时间满半年不满１年的、满１年不满２年的、满２年不满３年的、满３年不满６年的，最高支付限额分别为５万元、１０万元、１５万元、２０万元，连续参保６年以上的不设最高支付限额。

《深圳市社会医疗保险办法》实施之前计算的地方补充医疗保险参保年限可连续计算。五

十六、参加地方补充医疗保险能享受到什么待遇？

地方补充医疗保险参保人发生的下列费用，在地方补充医疗保险基金年度最高支付限额内的，由地方补充医疗保险基金支付９０％：

１．列入基本医疗保险统筹基金记账范围并且超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的费用；

２．在住院期间使用地方补充医疗保险药品目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用。

五

十八、生育医疗保险参保人享受哪些待遇？

参加生育医疗保险的参保人符合计划生育政策的，其产前检查、分娩住院、产后访视、计

划生育手术的基本医疗费用不含婴儿费用由生育医疗保险基金支付。

五

十九、医疗保险基金不予支付的有哪些情形？

医疗保险基金不予支付参保人因下列情形之一发生的医疗费用：

１．除《深圳市社会医疗保险办法》第三十六条第二款规定情形外自购药品的；

２．因工伤、他人责任造成伤害的；

３．因本人故意行为或违法行为造成伤害的；

４．因交通事故、医疗事故造成伤害的；

５．自行到国外、港、澳、台就医的；

６．国家、广东省、本市规定的其他情形。

六

十二、本人过失造成的意外伤害可以医保记账吗？

可以。将因本人过失造成的意外伤害工伤除外纳入基本医疗保险基金支付范围。将非工作原因、非他人责任、非本人故意行为、非违法违规行为造成的意外伤害，纳入基本医疗保险保障范围。

六

十三、综合医疗保险费划入个人账户的比例有何改变？

综合医疗保险参保人个人账户划入比例提高，能增强参保人门诊就医的支付能力。与老办法相比，３５周岁以下人员、３５周岁至４５周岁人员、４５周岁以上未退休人员以及退休人员的个人账户划入比例从本人缴费基数的３．８％、４．４％、５％和６．９％提高到５％、５％、５．６％和８．０５％。

六

十四、个人账户支付范围有何变化？

１．综合医疗保险参保人个人账户，用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用，或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用的“门槛”，由２个月市上年度在岗职工月平均工资降为１个月； ２．“门槛”以上的积累额可以用于支付健康体检；

３．“门槛”以上的积累额可以用于预防接种费用；

４．“门槛”以上的积累额可以用于其已参加少年儿童住院及大病门诊医疗保险的子女的门诊医疗费用。

六

十五、原３种门诊大病的门诊待遇不变，新增１４种门诊大病的门诊待遇如何？

在原３种门诊大病的基础上，新增糖尿病、冠心病等１４种门诊大病，综合医疗保险参保人患这１４种门诊大病，发生的基本医疗费用和地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用，由个人账户支付；个人账户不足支付的，且属于门诊大病相应的门诊专科范围内，医疗保险年度内门诊费用超过市上年度在岗职工平均工资５％以上的部分，超过部分的７０％分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付。

六

十六、使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在１０００元以上的一次性医用材料，基金支付比例有无提高？

有。参保人住院时因病情需要，在做基本医疗保险诊疗项目中的诊疗时，使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在１０００元以上的一次性医用材料，无国产普及型可比价格的，由原按进口普及型价格的５０％提高到６０％列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。取消４种进口人工器官人工心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工晶体、人工关节和３种进口特殊医用材料心血管内导管、心血管内支架和心脏血管内球囊的最高支付限额。六

十七、地方补充医疗保险待遇有哪些提高？

１．取消封顶线，地方补充医疗保险最高支付限额由原来的连续参保三年以上的最高２０万，提高到连续参保六年以上不设最高支付限额；

２．列入基本医疗保险统筹基金记账范围的并且超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的费用和在住院期间使用地方补充医疗保险用药目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项

目的费用从原来由地方补充医疗保险基金支付８５％提高到９０％。

六

十九、参保人就医有何规定？

综合医疗保险参保人应在市内定点医疗机构就医。

七

十、我市市外定点医疗机构就医有何规定？

综合医疗保险、住院医疗保险参保人患市社会保险机构指定病种需到本市市外定点医疗机构就医的，应到市社会保险机构指定的本市定点医疗机构开具异地就医介绍信办理异地就医手续。

七

十一、市外转诊的条件是什么？

综合医疗保险、住院医疗保险参保人在本市定点医疗机构诊治时有下列情形之一的，可申请转往市外医疗机构就诊：

１．所患病种属于市劳动保障部门公布的转诊疾病种类；

２．经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症；

３．属于本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。

七

十二、市外转诊有哪些手续要办？

符合市外转诊条件的综合医疗保险、住院医疗保险参保人，申请转往市外医疗机构就诊的，应当按以下程序办理转诊院手续：

１．由本市收诊的三级医院或市级专科医院的主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由； ２．由主诊医生填写一式两联的《深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表》；

３．由转出医院科主任签署意见，交医务办或医疗保险办审核并加盖医院公章后，属于定点医疗机构自行核准的疾病，可以转往市外医疗机构诊治；属于市社保机构核准的疾病，经核准后可转往市外医疗机构诊治。

接受转诊的医疗机构应当是转出医疗机构同级或以上的非营利性医疗机构。

七

十六、符合异地就医条件的医疗费用如何报销？

参保人在国内异地急诊住院、《深圳市社会医疗保险办法》第六十条所规定人员在备案的医疗机构发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，经参保人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准予以报销。

参保人在国内异地就医的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用，审核报销时应从其个人账户扣减。

参保人在国内异地发生的符合《深圳市社会医疗保险办法》规定的生育医疗费用，经参保人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准及市级医院偿付标准予以报销。

参保人因工出差、探亲，在国外或港、澳、台地区期间急诊住院发生的医疗费用，经本人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准及市级医院偿付标准予以报销。

七

十七、自行到市外就医的医疗费用，能否报销？

能。老办法规定参保人自行到市外就医不予报销，新办法规定，参保人自行到本市市外定点医疗机构就医发生的住院医疗费用，经参保人申请，符合医疗保险基金支付范围的，报销比例按办法规定降低２０个百分点；参保人自行到国内非定点医疗机构就医发生的住院医疗费用，经参保人申请，符合医疗保险基金支付范围的，报销比例按办法规定降低４０个百分点。七

十八、定点医疗机构选定有哪些规定？

市社会保险机构根据统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、总量控制、鼓励竞争，以及与管理能力、信息系统容量相适应的原则，确定定点医疗机构、定点零售药店。

市社会保险机构应当优先选择非营利性医疗机构作为定点医疗机构；非营利性医疗机构经市社会保险机构选择确定为定点医疗机构的，不得拒绝；非营利性医疗机构不能满足医疗保险

服务需要的，由市社会保险机构选择医疗条件和社会信誉较好的民营医疗机构作为定点医疗机构，选择管理条件和社会信誉较好的零售药店作为定点零售药店。