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新医改的思考
2009年4月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009年~2011年）的通知》相继发布，医药卫生体制改革启动实施。
新医改方案的总体框架：“一个大厦”和“四梁八柱”。
“一个大厦”指新医改方案的总体目标，即：建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务；“四梁”指新医改方案的核心内容，即：公共卫生和基本医疗服务体系、医疗保障制度体系、药品供应保障体系以及医疗卫生机构的管理机制和运行机制这四大体系；
“八柱”指新医改方案的主要政策措施，即：建立协调统一的医药卫生管理体制、高效规范的医药卫生运行机制、政府主导的卫生投入机制、科学合理的医药价格形成机制、严格有效的医药卫生监管体制、可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制、实用共享的医药卫生信息系统和健全完善的卫生法律制度体系。
新医改后，国家要建设四项基本制度：建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度；建设多层次的医疗保障制度；建立国家基本药物制度；建立科学、规范的公立医院管理制度。
新医改是着力解决群众反映较多的“看病难、看病贵”问题。推进基本医疗保障制度建设，将全体城乡居民纳入基本医疗保障制度，切实减轻群众个人支付的医药费用负担。建立国家基本药物制度，完善基层医疗卫生服务体系，方便群众就医，充分发挥中医药作用，降低医疗服务和药品价格。促进基本公共卫生服务逐步均等化，使全体城乡居民都能享受基本公共卫生服务，最大限度地预防疾病。推进公立医院改革试点，提高公立医疗机构服务水平，努力解决群众“看好病”问题。
近年来所谓的看病难看病贵的问题归咎原因是：
一、民众健康水平下降。体育锻炼和体力活动减少，饮食结构不健康，食品安全堪忧，精神压力大，环境污染严重是五大原因。医于未病才是出路。
二、医疗机构体制不合理。作为救死扶伤的主体的医院，既是公益的、政策性的、社会责任性的，又是产业化的、自主经营自负盈亏、甚至自生自灭的。公益性的医院人们就会要求低价、平等，产业化的人们要求专业、优质。大医院很难做到前者，小医院很难做到后者，没有良心的就更难说了。医疗费用的收益最后都要流到医院、药品商、器械商、腐败者和管理者手中，政府要减少那一块，就要细细的分析，而不能笼统一说。
三、资金投入不合理。大部分的财政拨款资金用于保障公务员的医疗，于我国立国之本不符。各种形式的职工医保、农合、成合效率低下，组织的官僚化导致资金投向的失控。加上商业保险的暴利低效的影响，医疗保险前途堪忧。建立医保原本还想用效益好的单位的一部分资金贴补效益差的单位，趋利的本能使很多效益好的单位建立自己的医保，条例仿照社会医保，报销比例高而且及时。效益差的单位进一步拖垮医保，使医保报销越来越难，比例不得不降低，社会影响恶劣。
纵观国际，任何一个国家也不可能全员免费承担高水平医疗费用。既然我们的财政投入只有医院费用的百分之七，那就确立百分之七的医院为公益性医院，地级市公益性医院只设二级医院，全额拨款，全额上缴，数量少主管部门也好监控，收回来的钱做政府该做的事。除了涉及国家特殊需要的，其它医院全部股份制。另外，环境污染要严格罚款，罚款充作医疗资金最好。
新医改政策摈弃市场化路线而回归公益本性符合公众期望，出现的《意见》中也有诸多亮点：
首先，走向全民医保是新医改方案最大的亮点之一。新医改方案确立了实现全民医保的3+1制度框架：即三大公立医疗保险(包括城镇职工医保、城镇居民医保、新农合)加上城乡医疗救助制度，共同组成基本医疗保障体系。报告中指出，到2020年，将建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。
其次，亮点还在于新医保首次把基本医疗卫生制度作为公共产品提供。报告中指出，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，着力解决群众反映强烈的突出问题，努力实现全体人民病有所医。同时，要确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。建立和完善政府卫生投入机制，逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，使居民个人基本医疗卫生费用负担明显减轻。这充分表明了政府的已把向公众提供基本卫生医疗作为政府责任，努力实现医疗卫生制度的公益性和公平性。
第三，新医改的亮点还在于我国新增卫生资源将重点投向农村和社区卫生。医疗资源配置一直是困扰我国医疗卫生事业发展的大问题，据统计，我国80％的医疗资源在城市，而城市里80％的医疗资源又在大医院，这直接导致大医院里常常人满为患，而在基层社区、尤其是偏远农村的医疗机构则冷冷清清。新增卫生资源必须符合区域卫生规划，重点投向农村和社区卫生等薄弱环节。新政策的出台在一定程度上靠制度保证实现了城市和乡村的卫生条件均等化。
还有一个亮点，就是新医改强化了政府的责任，加大了政府投入。医疗领域的许多问题，应该说跟政府责任的缺失很有关系。比如公立医院公益性淡化问题，是目前我国医疗服务中存在的突出问题，也是医疗卫生事业健康发展的重要障碍。理论上公立医疗机构应该以公益为目的，但是在不合理的机制下，大部分实际上已经成了名不副实的营利性机构。导致这一现象的原因是多方面的。其中，医疗机构补偿机制扭曲是主要因素。随着人民生活水平的提高，医疗供需矛盾日益凸现。但在以GDP增长为主要指标的政绩考核制度下，政府对医疗机构的投入却相对下降。为解决这一问题，只能给政策让医疗机构自己在市场上生存：与企业改革类似的放权让利、允许“创收”的激励措施，使得公立医院主要依靠营利创收生存；“以药养医”机制，导致供给诱导需求和药品价格虚高成为普遍现象；医生的人力资本付出得不到合理回报，导致了医生行为的不规范；医疗机构的营利动机还导致政府对医疗资源的规划失去指导作用，医疗资源向购买力强的地区集中，向获利多的高端技术和设备集中，加剧了医疗服务的不公平性。因此，新医改强化了政府责任、加大了政府投入。
新医改明确提出，坚持公共医疗卫生的公益性，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务，这是最大的亮点。所谓公益性，就是公共利益的最大，把维护老百姓的利益作为这次医改要遵循的原则。为什么强调医疗卫生的公益性？这是由其产品和服务的特殊性所决定的。第一，患者和医生之间的信息不对称与一般行业相比更为突出，医生在患者面前处于绝对的强势地位，患者没有能力“货比三家”；第二，医疗需求具有较高的风险和不确定性，一旦健康出现问题，总是希望就近尽快得到诊治，因此，医疗卫生领域的产业结构具有自然的地域垄断性，无法实现充分竞争；第三，由于健康和生命的特殊重要意义，患者往往也没有动机做出
理性选择；第四，健康关系到社会公平和经济发展的可持续性。健康是人生存的基本权利，健康公平是社会公平正义的重要内容，一个社会不能用个人贫富来决定生命的价值。市场竞争可以促进效率的提高，但市场不能自动实现公平。竞争的结果必然是高收入人群得到很好的医疗服务，而低收入人群则不能，他们甚至无法得到必要的基本医疗服务。而保障和促进全民健康，既是经济社会建设和发展的重要目标，也是社会经济建设和发展的重要保障。使每个人,不论贫富,都能够获得必要的基本医疗卫生服务，也是社会和谐稳定的要求。因此，医疗卫生事业必须强调公益性。
新医改的总体目标是要建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。简单地说，新医改实施以后，能让老百姓没病的时候防病，有了病以后能够看得上病、看得起病、看得好病。不可否认，我国经过三十多年的改革开放，财政经济实力显著增强，为这次新医改奠定了坚实的物质基础。但鉴于13亿巨大的人口基数，在为新医改叫好的同时，也不能忽视与这个目标匹配的庞大财政支出。不考虑目前比较特殊的金融危机背景，要实现新医改的预期目标，除了要保证经济的持续、稳定增长外，增加税收、增发国债或地方债等措施在医改推进的过程中也必将逐一提上日程。新医改有许多令人兴奋的亮点，但同时医改也存在以下突出问题：
一、各地改革的进展不平衡。贯彻中央医改精神，结合实际制订实施方案，积极组织实施，但进展情况存在不平衡。
二、部分地方反映基本药物品种偏少，部分基本药物国家指导价偏高，基本药物招标采购机制不规范，基层医疗卫生机构补偿机制不健全。这些突出问题的具体解决办法：一是尽快启动基本药物目录和指导价格动态调整机制，使基本药物品种和指导价格更加符合基层实际；二是围绕基本药物质量、价格和供应3个核心要素，着力推进量价挂钩的省级集中采购办法；三是建立规范的多渠道补偿机制，完善相应的绩效考核办法，以投入换机制，大力推进基层医疗卫生机构综合改革。
三、公立医院改革尚需深入探索。将进一步明确公立医院改革的基本思路和实施步骤，鼓励各地大胆创新，及时总结推广成熟经验。目前，卫生部会同有关部门正在抓紧研究公立医院改革重点任务。
四、村卫生室的支持政策有待完善。主要集中在乡村医生身份待遇、养老保障、后继乏人等方面，特别是基本药物制度实施后，由于乡镇卫生院药品价格下降，原来在村卫生室就诊的患者部分分流到乡镇卫生院，使乡村医生的实际收入受到影响。
五、基本医疗保障、基本公共卫生服务和基层服务体系建设尚有亟待完善之处。三项基本医保制度筹资水平差距较大、发展不平衡且分散管理，不仅造成了经办管理资源重复建设、人员重复参保，保障水平不均衡，也进一步加大了医保关系转移接续和异地就医结算的难度；基本公共卫生服务的质量标准和效果评价有待进一步细化，基层公共卫生服务的意识和水平还需进一步提高；基层医疗卫生机构服务水平特别是医务人员技术水平与广大群众的需求以及改革的要求尚有差距，部分县级医院和乡镇卫生院建设存在配套资金不到位、超规模建设等问题。
要建立一个良好、有序的竞争医疗服务体系，最主要的是要真正开放医疗服务市场，彻底消除公立和非公立的藩篱，将公立医院和非公立医院都作为平等的地位对待，赋予它们独立的法人地位，让它们处于同一个竞争起跑线，在市场准
入、政策环境和行业监管等方面一视同仁，这样才能使得各类医疗机构靠降低服务价格、提高服务质量获得生存和发展机会；有了竞争机制，不仅可以让所有的医疗机构在优胜劣汰的环境下获得发展，而且也可焕发公立医疗机构的青春；只有依靠公平的竞争机制，才可以将医疗机构的服务价格和药费降下来，才可以提高医疗服务质量，老百姓才能看得起病、看好病。
随着我国经济社会的快速发展，医疗卫生事业已不能满足人民群众日益增长的医疗卫生需求，“看病难、看病贵”问题成为许多老百姓心头挥之不去的阴影。解民之忧是固国之本，解决人民群众最关心、最直接、最现实的根本利益对促进我国社会主义和谐社会具有重要意义，也是体现胡 锦 涛总书记贯彻落实科学发展观的核心要求“以人为本”的原则。如何做好我国医疗卫生改革事业，让人民群众共享改革成果，提高人民群众健康生活水平，维护社会公平正义，减少社会矛盾，促进社会和谐具有重大意义。
第一，新医改坚持以人为本原则，是落实科学发展的核心要求。是建设社会主义和谐社会，贯彻落实科学发展观，促进经济社会全面协调可持续发展的必然要求。十七大报告中提出建立中国特色的社会主义医疗卫生事业，逐步实现人人享有基本医疗制度深刻提现了“以人为本”的基本原则。
第二，新医改坚持以人为本原则，要建立健全医疗卫生事业制度建设。“无规则不成方圆”，制度建设是成事之基，继续建立健全各种医疗卫生制度，完善，修订不合发展要求的卫生制度，根据城乡医疗不均衡、地区发展不均衡，社区发展不均衡等实际问题，制定切实可行，符合国情、民意的医疗卫生制度，对新医改的实施具有重要作用。
第三，新医改坚持以人为本原则，要大力推进城乡、区域、东西部医疗卫生均衡发展。城乡发展不均衡、区域发展不均衡、东部和西部发展不均衡等问题是困扰医改的新难题，如何合理配置医疗卫生资源，做到人人享有的医疗卫生制度，一方面要加大投入，对西部、贫困边远地区加大医疗卫生投入力度，本着“治病救人”的目的，加大医疗基础设施投入、人才投入，切实保障落后地区的医疗卫生条件；另一方面各地区要加大对医疗卫生基础建设的重视，切实深刻理解到医疗卫生基础建设事业是一项“民生工程”，保障发展落后地区的卫生基础建设落到实处。
第四，新医改坚持以人为本原则，要大力加强医疗卫生服务人才队伍建设和管理。医疗卫生服务人才建设和管理，是保障新医改顺利实施的重要基础，合理分配，正确引导医疗人才到基层、边远、贫困地区服务是缓解医疗卫生事业发展不均衡的重要途径，充分发挥和调动他们的积极性，提高他们的工资、福利待遇，给予必要的政策扶持，制定激励措施，解决他们的后顾之忧。大力发展医疗科研事业，积极参与国际医疗研究，创新医疗技术，提高医疗水平，为我国的医改事业提供强有力的动力保障。
坚持以人为本的医改原则，符合我国的基本国情，能否满足人民群众日益增长的医疗卫生需求，是检验医改成功与否的唯一标准。医改成功与否，直接关系到我国全面建设小康社会的进程，只有坚持以人为本的医改原则，才能促进我国医疗卫生事业又好又快发展；只有坚持以人为本的医改原则，才能促进我国社会主义和谐社会的建立；坚持以人为本的医改原则，是胡 锦 涛总书记提出的“权为民所用、情为民所系、利为民所谋”的真实写照。在党中央、国务院的重视下，在中国共产党的领导下，新医改一定能够实现人人享有基本医疗保障的远大目标。
