浅谈一例医疗事故争议的认定由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“医疗事故的认定与处理”。
i关键词】医疗事故；鉴定
【中图分类号】d919．4；r0
5【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(2004)02—0091—0
3案例资料
死者刘某，男，20岁，无业。2002年2月11日19时，因口角
纠纷引起斗殴，刘某被他人用水果刀刺伤左臀部外上方，于当日
20时左右送至
当地中心卫生院就诊。接诊医师检查后诊断为左
臀部刀刺伤，颅脑外伤及内脏损伤待排?给予清创缝合后收入
院观察。21时许刘某出现抽搐、里急后重感同时伴大汗淋漓，接
诊医师考虑有脑外伤，动员刘某的家属将其转往县级医院作ct
检查。22时许，刘某被送至县级医院，该院值班医师作一般询问
· 医疗纠纷与诉讼·
和简单检查：伤者神志清，刺伤处已缝合。即开出ct扫描申请
单，22时50分时ct扫描头颅未见异常，22时53分时刘某在ct扫描结束的同时呼吸停止。
经县公安局法医作尸体解剖得出结论：刘某左臀部二处刀
伤，长约2．5cm。其中一处斜入内侧刺破股静脉和腹膜，出血流
向腹腔内，积血约1 500ml，刘某系左臀部刀刺伤，左股静脉断裂
失血性休克致死。
刘某的家属以当地中心卫生院违反诊疗常规、误诊，延误了
伤者的抢救时机为由，请求该县医疗事故鉴定委员会进行鉴定。
该县医疗事故鉴定委员会认为：(1)刘某伤后在该中心卫生院就
诊及时。(2)因刘某被刺伤的部位及刺入方向特殊，加之接诊医
师缺乏临床经验，对病情及预后估计不足，后体格检查不仔细，· 92 ·
没有作辅助检查，手术清创时没有作扩创探查，没处理好出血
灶。术后观察不仔细，诊断、治疗不到位。(3)刘某出现抽搐后，接诊医师实施安排伤者转往县级医院，态度是积极的，但没有作
出相应的救治措施。据此，属一级技术医疗事故。
该中心卫生院对此结论不服，遂向市级医疗事故鉴定委员
会申请重新鉴定。2002年8月16日市级医疗事故鉴定委员会
分析此案后认为：(1)刘某被刀刺伤急诊于该中心卫生院，该接
诊医师经一般常规检查和徒手探查刀刺伤创道，遂作出了上述
诊断，即行清创缝合。诊断基本正确，处理无原则性错误，发现
病情变化后转往县级医院是正确的。(2)伤者转入县级医院，值
班医师未作生命体征检查即开出ct扫描检查，有不妥之处。(3)
刘某的刀刺伤创道走向特殊，其死亡原因系失血性休克致死。
该中心卫生院及县级医院的医师在诊治上虽有不足之处，但并
非是刘某直接致死的原因。根据《医疗事故处理办法》(以下简称
《办法》)第3条第2款“由于病情异常或病员体质特殊而发生难
以预料和防范的不良后果的”之规定，本例医疗事件鉴定为非医
疗事故。
至此，同案有了两种截然不同的鉴定结论。这时恰逢我国
《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)及《医疗事故技术鉴定
暂行办法》(以下简称《暂行办法》)自2002年9月1日施行。于
是刘某的家属在向人民法院诉讼，法院按《条例》的规定，依据刘
某家属的要求向省医学会申请再次鉴定。省医学会受理此案后
认为：(1)医方在刘某诊疗过程中有医疗过失行为，违反外科急诊
留观诊疗常规，在一定程度上延误了初次抢救时机。(2)医方在刘某诊疗过程中的医疗过失行为与刘某死亡之间存在因果关
系。(3)因刘某的伤情严重，是导致失血性休克迅速恶化的主要
原因，故医方应对刘某死亡负有次要责任。本例属于一级甲等
医疗事故，医方承担次要责任。此为第三次鉴定结论。
讨 论
一、医疗事故构成分析
此案历经县、市及省三级医疗事故技术鉴定部门的鉴定，且
逢《办法》与《条例》及《暂行办法》交替时期，出现的鉴定结论可
谓是“一波三折”。现在纵观3份不同级别、不同分析的鉴定结
论，认为出现分歧的主要原因是“医疗机构的医疗行为是否违
法?过失行为是否存在?”还是“伤者体质及伤情特殊而发生的难以预料和防范的后果”。这也是我们讨论医疗事故是否构成的焦点问题。
《办法》中对医疗事故的概念作了严格的定义，即“因医务人
员诊疗过失⋯ ⋯ ”尤为现行的《条例》中将其明确界定为“医疗机
构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法
规、部门规章和诊疗护理规范常规，过失造成患者人身损害的事
故”。不难看出，出现上述不同结论的主要原因是人们对医疗事
故构成条件的把握不同所造成的。
笔者认为，在判断是否医疗事故时，应
先看医疗机构及其医
疗行为是否违法、违规，这是构成医疗事故的主要条件之一。这
里所指的“法、规”即我国已经颁布的医疗管理方面的法律、行政
法规及卫生部门制定的部门规章和诊疗护理规范、常规。对于
刀刺伤的处理，首先了解其刺伤部位及深度，有无重要血管、神
经损伤等，必要情况下应扩创探查，然后才能作清创缝合术。该
案中的接诊医师明显违反了“外伤急诊清创缝合的诊疗规范”，另外当刘某因外伤急诊留观后，出现了里急后重感、大汗淋漓等
法律与医学杂志2004年第11卷(第2期)
伤情变化时，明显提示了腹腔内出血及休克前期表现，而接诊医
师未尽到注意义务，没有密切观测伤者的生命体征变化，没有进
行急诊会诊及进一步检查，仅以毫无根椐的“脑外伤”的误诊作
了转院处理，延误了初次抢救时机。同样，县级医院的首诊医师
也违反了“外伤急诊的诊疗常规”及首诊负责制，未对刘某的生
命体征进行测量，而草率作出了处理，以致刘某在ct扫描过程
中死亡。
同时，医疗事故的行为人必须在诊疗护理工作中有过失。
医疗过失是指医务人员在医疗过程中违反业务上必要的注意义
务，从而引起患者生命、身体伤害的心里态度。构成过失应具备
两个条件：其一，医务人员应该预见而未预见或已经预见而轻信
能够避免危害结果。其二，有关医务人员主观上既不希望亦不
放任危害结果发生，此条件将过失与故意的心里状态相区另l】。
该案首诊医师在此例诊疗中就有上述违法、违规行为，它的出现
是其一种过失的心里态度造成的，对刘某的体表外伤(刺创)，没
有扩创探查及充分止血，仅作一般清创缝合术，且出现伤情变化
后，在没有客观、详细体检和辅助检查等手段实施下，未尽应有的职业义务，轻信自己的临床经验，将失血性休克误诊为“脑外
伤”，直接导致失血性休克伤情加重直至死亡。这种过失，是构
成医疗事故主观上的必备条件。
该例刘某死亡后，经尸体解剖证实左臀部刺创创道外口位
左臀部外上方，创道贯穿皮下臀肌间斜入腹腔，分析此为刘某被
刀刺中时呈屈髋体位形成，这样的伤在日常临床检案中确属偶
见，但其不属医疗意外。所谓医疗意外是指医务人员在医疗活
动中，由于病情或患者体质特殊而发生难以预料和防范的不良
后果的情况。《办法》第3条第2款“由于病情或病员体质特殊而
发生难以预料和防范的不良后果的”及《条例》第33条第2项“在医疗活动中由于患者病情异常或患者体质特殊而发生医疗意外的，”规定此情形构不成医疗事故。因为医疗意外的发生，是难
以预料的，医护人员主观上不存在过失，而是由于病员自身体质
变化和特殊病种结合在一起突然发生的，也不是医护人员本身
和现代医学科学所能预见、防范和避免的。该例的首诊医师存
有上述过失，因刘某体质无异常，所致的刺创即会伤及器官、血
管等引起出血，伤情无其特殊性所言，密切观测生命体征的变化的留观有助于临床诊断，清创、补液和止血等实施可以避免失血
性休克致死的损伤后果，这是目前医学上的诊疗常规，也是临床
医师应掌握的一般医学知识，非深奥之说，出现的刘某死亡后果
是应当能预料到和加以防范的。
二、责任程度分析
在确定医疗机构存在违法、违规医疗行为后，我们应该对这
种医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度进行确认，也就是分析医疗过失行为的程度和患者原有损伤的预期后果与
最终损害后果之间的因果关系。此应根据医疗常规和医学原理
及规律，设定无医疗过失的情况下，该损伤预期后果为依据，客
观、公正地判断行为人应承担多大责任。该例刘某死因为失血
性休克，原始损伤是左股静脉断裂，该静脉是人体较大血管，且
位置处解剖结构复杂。它的断裂致出血极易引起休克的发生，死亡率在i临床上较高。据此认为本例伤情确属凶险，加之损伤
部位比较特殊，临床不易及时判定诊断，存在着较多的向严重后
果(死亡)发展的不利(内在)因素，该损伤应为导致失血性休克
迅速恶化的主要原因。且在中心卫生院及县级医院的接诊医师
法律与医学杂志2004年第11卷(第2期)
违法、违规医疗行为(外在)因素下，出现了伤者的死亡后果就不
可避免了。如快速、准确的诊断伤情，给予及时的创伤缝合、止
血和补液等对症治疗，仅能在一定程度上避免失血性休克的发
生。所以，该违法、违规医疗行为在刘某死亡的事件中应占次要
地位，医方应对刘某的死亡负次要责任。
三、3份鉴定文书评析
分析案头这两种不同鉴定结论的3份鉴定书内容，笔者对
市级医疗事故鉴定委员会出具的鉴定书结论存有几点异议：该
鉴定文书分析中第一点所述的接诊医师“经一般常规检查和徒
手检查”后作出的结论“是基本正确的”，这里的“一般常规”、“徒
手”都是违反急诊留观诊疗规范和外科清创常规，怎么能说是
“无原则性错误”呢!第二点中“县级值班医师未作生命体征检
查即开出了ct扫描检查”不应是“有不妥之处”而是其明显违反
了首诊、急诊的诊疗规范。这应是非常确定的。第三点中将刘
某的死亡认定为“病情特殊”而发生难以预料和防范的不良后
果，这一点也同样是违反了急诊留观等诊疗规范，即没有注意伤
情的发展，治疗的预期目的没有达到。鉴此，“非医疗事故”的鉴
定结论，不宜采信。
尽管县级医疗事故鉴定委员会、省级医学会的鉴定结论有
相同之处，笔者认为省级医学会的鉴定分析较为客观，符合《条
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例》第2条、第4条规定，指出了该例定性的要点。但笔者认为该
鉴定文书内容仍存在不足之处：(1)应明确“医方”是中心卫生院
和县级医院，它们在此例中的医疗行为都存有一定的违法、违
规，均应为该医疗事故的主体。(2)应对中心卫生院和县级医院
在此医疗事故中的责任程度加以区分。因中心卫生院的违法、违规医疗行为在先，且较长时间内没有给予纠正，延误了刘某的伤情在县级医院的诊断时间，致使失血性休克已发生，失去了较
好的抢治时机，故中心卫生院应负“医方负次要责任”的主要责
任。
现行的《暂行办法》第3条“医疗事故技术鉴定分为首次鉴
定和再次鉴定”，取消了以往的多层次鉴定工作，一般情况仅为
两级鉴定。《条例》及《暂行办法》中虽没有规定省级医学会的鉴
定为最终鉴定活动，但明确了它是负责本行政区域内当事人不
服首次医疗事故技术鉴定结论而提起再次鉴定的组织者。至
此，本案以省级医学会的鉴定结论为重要依据在法院进行了庭
审质证后，最终调解结案。
参考文献
[1]刘作凌，刘学敏．医疗事故认定与法律处理．湖南人民出版社，2003
(收稿：2003—11—03；修回：2004—03—15)
