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综合执法检查自查报告
XXX人民医院
根据XX市卫生局《关于开展医疗机构综合执法检查的通知》，我院立即行动，按照要求对照检查标准进行了自查，现报告如下。
一、依照反馈意见制定整改方案。
根据市卫生监督所去年执法检查反馈和整改意见，医院高度重视，认真分析研究，确定了以“严格依法执业，规范诊疗行为；提高服务质量，提升服务水平；确保医疗安全，保障群众健康”的整改指导思想，制订了整改方案，明确整改重点，落实整改责任，确定整改时限。方案以制度建设为主线，规范医疗服务环节；以质量改进为重点，提高医疗技术水平；以知情同意为理念，提升医院服务质量；以诚信服务为原则，构建和谐医患关系；以经济管理为手段，规范医疗收费行为。
二、建立健全管理组织，认真落实各项管理制度。
我院实行院科两级管理，成立了医疗质量管理委员会、医疗技术委员会、医学伦理管理委员会、病案管理委员会、医院感染管理委员会等14个专业委员会，各委员会认真履行相应职责，并有工作记录，各科室设有质量管理小组，负责本科室的质量管理工作。
根据《全国医院工作条例》、《医院工作制度》和《医院工作人员职责》，我院结合实际建立和健全了医院工作制度及各类人员的岗位职责，并编印成册下发到各科室以学习和贯彻。医院领导及职能部门经常组织人员深入科室了解工作人员对制度职责的知晓情况，通过提问、笔试和在实际工作中的督查，确保各项制度落实到位。
三、依法行医，规范执业行为。
根据国家的法律法规，规范执业行为，规范从业人员的准入
资格，在考取执业资格并注册后才准予独立上岗。不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。从事放射、消毒供应、产科、高压氧等岗位人员有岗位培训合格证。无对外承包、无证上岗、非法行医等行为，刊登广告按规定向上级有关部门报批，没有发布过虚假医疗广告。使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，无过期或劣质物品。
我院严格执行《传染病防治法》，做好传染病监控、疫情报告工作。严格按上级卫生行政部门要求完成指令性任务。定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育。
母婴保健管理制度落实到位，医院取得了《母婴保健技术服务执业许可证》，从业人员均取得了《母婴保健技术考核合格证》，开展了执业许可的助产技术、结扎手术、终止妊娠手术项目。产房、B超室、门诊手术室均设有禁止非医学需要的性别鉴定或终止妊娠手术的标示。建立了孕产妇死亡、婴儿死亡和新生儿出生缺陷监测报告制度，并严格制度认真落实。
四、加强医院管理，提高综合管理水平。
有健全的管理体系，院领导职责分工明确，管理到位。并实行目标管理，制定长期的发展规划，结合本地社会经济文化发展情况及本院的实际情况制定年度工作计划以及医院工作方案；医院领导对计划及工作方案进行分解，布置落实到科室，定期做好执行计划的协调、检查、考核与评价工作。
病案按国际疾病分类ICD-10编码，出院病历及时归档，规范整理及保存，杜绝丢失、损坏等现象。各种统计数据真实、准确，并及时得到分析、反馈与利用。
财务部门认真执行各项财经工作制度，各项收费工作确保规范化，有完善的医疗服务收费价格和药品、主要一次性医用耗材的价格以及各种检查项目、医疗服务收费的公示制度，自觉接受
群众监督。在诊疗服务中坚持因病施治，合理用药，合理检查，医院设备购置严格按规定程序执行；医疗设备有定期保养维护计划，专人保管和负责维护，无丢失及人为损坏现象。
重视安全管理，安全重点部门工作人员经过专业培训，持证上岗。消防安全制度健全，设施齐全，定期维护，确保在紧急状态下能正常使用；紧急疏散通道通畅，指示标志符合消防安全要求；经常开展消防安全检查，发现隐患及时整改。
五、依托数字化医院建设，强化核心制度落实，提高医疗质量，保障医疗安全。
我院是XX市公立医院改革试点医院，通过信息化建设，实现了医疗服务全方位信息化管理，提高了医疗质量，综合服务能力显著提升，确保了医疗安全。电子病历系统将行业标准、规范、制度固化其中，实现了软件化管理，使医院管理向着标准化、规范化、精细化坚实迈进。
严格贯彻各项医疗规章制度，认真落实三级医师查房制、首诊负责制、查房制度、疑难及死亡病例讨论、术前讨论、医嘱制度、知情同意制度和告知义务的履行、诊疗技术操作规范等医疗工作制度。开展了临床路径工作，规范诊疗行为，降低医疗费用，减轻群众就医负担。加强医疗缺陷管理，制定了《医疗事故防范及处理预案》，有专人负责医疗纠纷、医疗事故防范和处理，重点抓各项医疗工作制度的落实，从源头上杜绝医疗事故的发生。
护理工作坚持以人为本的服务理念，加强主动服务意识，不断改善服务态度，提升护理服务质量。开展“优质护理服务示范工程”，改变护理管理模式，充实优质护理服务内涵，制定基础护理评估、措施实施记录表，保证基础护理、生活护理落实到位，提高病人满意度。我院确定为省级“优质护理服务示范工程”活动重点联系医院。
加强毒、麻、精药品的管理，采用保险柜双人、双锁，交接合理收费，设有住院费用自助查询系统，让患者明明白白消费。
班双签字等措施。落实卫生部抗菌药物整治工作，成立了抗菌药物合理应用指导小组，按要求遴选出35种抗菌药物，配合药事委员会开展合理使用抗生素监控工作，每季度对全院细菌培养、药敏试验的情况进行动态监测，通过分析提出临床 经验用药意见，为临床医师合理使用抗菌素提供理论依据。有效地控制抗生素的滥用现象，促进合理、安全用药。积极开展药物安全性监测，指导医师开展药物不良反应监测和报告，2011年共上报药品不良反应142例。实行电子处方和处方点评制度，处方合格率＞95%。
大型放射设备经市疾控中心检测，辐射强度符合国家规定，工作人员持证上岗，并定期参加安全防护学习班学习和进行健康检查。认真落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》，按规定建立了健全规章制度、应急预案，感染应急处置预案，建立了临床危机值报告制度，开展室内质控，参加室间质评，保证检查质量，出具报告及时、准确、规范。
根据《医院感染管理规范》要求，我院成立医疗感染管理委员会，医院感染控制的各项规章制度健全，完善了《医院感染管理工作手册》，院感人员均接受过上岗培训。各临床科成立有院感监控小组，加强对手术室、供应室、产房、ICU、口腔科、内镜室、治疗室和换药室等特殊区域的监控管理，确保院内感染从源头上得到控制。全院无大宗或暴发院感事件发生。
完善医疗废物管理，XX公司经营许可证齐全，医疗废物暂存间符合要求，暂存间人员收集医疗废物时戴帽子、口罩、手套，穿隔离衣，携带手消毒剂，职业防护到位。所有科室均使用了标准利器盒及医疗废物包装袋。各种医疗废物分类放置，标识清楚。医疗废物严格交接登记，无买卖、流失现象。
加强输血管理，落实各项输血工作制度、技术操作规程，做到管理制度化、操作规范化，有效控制了差错事故的发生，保证了临床用血安全。参加了卫生部临检中心开展的输血相容性检测
室间质评，成绩优异，全部通过。2011年被评为“市输血先进集体”、“省输血先进集体”。
综上所述，我院严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合相关标准。但是，由于受各种主客观条件的限制，我们的工作肯定还有不足，有的工作制度检查落实不到位，有些工作缺陷、不足反复发生，有的工作指标与上级要求和标准仍有一定差距，药占比还没有降低到合理水平，抗菌药物的使用管理有待进一步加强。临床路径管理尚需不断完善，围绕医改工作的推进，支付方式的改革需要尽快实施。
今后工作中，在上级主管部门的指导、监督下，我院将以高度的责任感和使命感，进一步加大管理力度，提高医疗质量，保障医疗安全，提升医院综合服务能力和服务水平，为保障全县人民的健康做出更大的贡献！
XX人民医院
XXXX年X月XX日
