鄂尔多斯一氧化碳中毒和上海氨泄漏事故[全文]_一氧化碳中毒抢救记录

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（编者按）古人云：“前事不忘，后事之师”，“前事昭昭，足为明戒”。每一起事故教训，都是用鲜血和生命换来的。希望各单位组织员工认真阅读和学习这两期事故案例，从中吸取教训，举一反三，警钟长鸣，切实加强安全生产管理，及时消除安全隐患，确保员工的生命和公司财产安全，为构建安全和谐的昊华宇航而不断努力。请各单位组织学习此两起事故。

事故一：鄂尔多斯一企业一氧化碳倒灌致7死4伤

8月25日19时45分，鄂尔多斯西金矿冶锰系合金公司电炉工作车间，由于系统变压波动引起瞬间跳闸造成骤然断电，导致风机停止运转，致使一号电炉一氧化碳倒灌入二号电炉，造成正在进行检修作业的7人中毒死亡、4人受伤。

厂区处于停产状态

8月27日上午，记者赶到出事的鄂尔多斯西金矿冶锰系合金公司。在厂区门口记者看到，大门戒备森严，车辆人员出入必须经过保安和民警检查。进入厂区内除了安保人员空无一人，整个厂区已经处于停产状态。在出事的1号车间门口，公安部门已经设置的隔离栏将出事车间封闭。

图为戒备森严的厂区大门

鄂尔多斯冶金集团（鄂尔多斯西金矿冶锰系合金公司为其下属企业）党委书记侯永旺介绍，出事时，该车间的一号电炉正在进行工作，二号电炉正在检修，车间里有多名工人正在正常工作。由于系统变压波动引起瞬间跳闸造成骤然断电，导致风机停止运转，一号电炉内的有害气体无法正常排出，造成一氧化碳大量外溢并蔓延，流向2号炉作业区，其中部分一氧化碳倒灌入（负压吸入）正在检修的二号电炉。2号电炉内4名正在检修作业布料的工人吸入一氧化碳中毒晕倒，炉面7名工人见状后慌乱进入炉内施救（盲目施救造成事故扩大）。又有多名工人一氧化碳中毒。前后共11人受伤，其中7人死亡，4人受重伤。伤者中年纪最大的35岁，最小的仅18岁。死者均为男性。

图为发生事故的车间

8月27日下午，记者在石嘴山市第一人民医院神经内科见到了正在治疗的尚惠军和田信英，因为过量吸入一氧化碳，他们的脑组织已经受到一定程度的损伤。尚惠军已经无法回忆起当时的情况，只能用含糊不清的话回答

记者的问题。

图为正在医院接受治疗的一氧化碳中毒职工尚惠军

据张艳玲医生介绍，8月26日，两名患者从急诊科转入到神经内科时意识基本清醒，经过医院的会诊，两人为急性一氧化碳中毒。医院迅速采取措施进行治疗，目前病情相对稳定。但是急性一氧化碳中毒有2~60天的假愈期，如果在假愈期后出现迟发性脑病，患者的情况就比较危险。目前医院已经采取药物结合高压氧舱的方式进行治疗，但是，由于病人脑部缺氧严重，留下后遗症的可能性较大。

多名责任人被刑拘

一氧化碳中毒事件发生后，当地有关部门迅速采取措施，鄂尔多斯市市长廉素及分管工业的副市长赵文亮亲自坐镇指挥，成立事故处理领导小组，并责成企业立即联系死者家属，商洽善后处置事宜。同时，事故处理领导小组要求鄂尔多斯西金矿冶锰系合金公司停产整顿并限期提出整改措施，鄂尔多斯冶金集团棋盘井所属范围内的企业全面进行安全整改。8月27日上午，国家安监总局也派出相关领导带领专家来到现场进行了勘查。

目前，鄂尔多斯西金矿冶锰系合金公司出事车间的带班领导及多名相关负责人均被鄂托克旗公安局刑拘，该公司总经理也被警方控制配合调查。

编者按：施救不当或盲目施救造成事故伤亡扩大的主要因素

一次次的生命代价告诉我们，施救得当需要科学方法和事先完备的应急准备。事故发生后，固然需要紧急施救，需要大无畏的精神，但更需要讲科学讲方法讲有的放矢。否则，不但不能有效施救，反而会使事太进一步扩大，导致次生、衍生事故的再序发生。从已发的事故扩大的实例中不难发现，导致事故扩大的主要原因如下：

一是从业人员安全意识淡薄，缺乏安全生产应急施救技能。从一些事故总体来看一些生产经营单位未对从业人员进行应急知识培训，职工缺乏安全意识以及基本的自救互救知识和能力，对所从事的工作中存在的危险性因素不了解，出现突发事故后惊慌失措，鲁莽应对，结果可想而知。

二是一些企业安全生产基础管理薄弱，“三违”现象严重。如一些企业没有对长期停产或废弃的巷道、作业现场进行气体监测和分析，事故发生后的第一时间又未能采取安全措施，违章盲目施救。

三是一些个别从事清污作业的企业，对长期密闭空间或废弃物、液堆积空间可能造成缺氧或产生有毒有害气体的认识不足，从业人员缺乏相关常识，作业程序不规范，作业前和作业过程中未对现场有毒有害气体进行检测。

四是部分工程项目通过层层转包等方式由农民工实施作业，且未对农民工进行必要的安全知识培训，致使人的不安全行为导致事故发生，再盲目施救可能造成事故进一步扩大。

五是一些生产经营单位对应急工作不重视，未制定应急预案，或制定的应急预案可操作性、针对性差，或纸上谈兵，没有进行应急演练，不能指导科学施救。同时，没有为特殊作业人员配备自救器、防毒面具等防护装备，也没有配备相关检测监控仪器等。事故二：上海市一公司发生液氨泄漏事故造成15人死亡

8月31日10时50分左右，上海市宝山区丰翔路1258号上海翁牌冷藏实业有限公司发生液氨泄漏事故，造成15人死亡、26人受伤，其中6人危重。

上海翁牌冷藏公司事故，距离吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6〃3”特别重大火灾爆炸事故刚刚过去两个多月，这个“罪魁祸首”再酿惨剧。在上一次事故中，由于电线短路起火导致液氨管线发生爆炸，致使大量氨气泄漏并介入燃烧，造成121人死亡、76人受伤。

翁牌公司位于上海外环附近的宝山城市工业园区内。2006年，翁牌公司投入巨资，于2008年修建了两座单体相连的万吨级低温冷库和一座日产200吨的冷冻食品加工厂。

该公司总占地面积为16400余平方米，冷库总容积达16.3万立方米，是集水产进出口贸易、物流、收购、加工、冷藏、销售为一体的综合性大型企业。

一、事故主要原因管帽脱落致液氨泄漏

有关部门已初步认定“8〃31”重大事故直接原因，系公司生产厂房内液氨管路系统管帽脱落，引起液氨泄漏，导致企业操作人员伤亡。目前，调查组已对厂房建设、设备安装、日常监管等展开调查，并委托有资质的专业机构对相关设备设施进行技术鉴定。目前涉事企业的负责人已被控制。

疑似泄漏管道的管口锈迹斑斑

用于封闭管口的管帽锈蚀严重

二、管理方面存在严重缺陷

1、员工未经教育直接上岗。据伤者讲述，平时，他们的工作内容是在车间内包装白对虾等产品。对于加工厂需要氨气制冷，他们表示并不清楚，而入职之后，公司也没做过任何消防方面的培训，更别说对液氨知识的介绍。

2、员工宿舍与易燃易爆危险品的场所在同一建筑物内。《中华人民共和国消防法》第六十一条规定：“生产、储存、经营易燃易爆危险品的场所与居住场所设置在同一建筑物内，或者未与居住场所保持安全距离的，责令停产停业，并处五千元以上五万元以下罚款。生产、储存、经营其他物品的场所与居住场所设置在同一建筑物内，不符合消防技术标准的，依照前款规定处罚。”受伤职工说，厂里的宿舍一直就和冷库在一栋建筑里，平时吃住工作都不出厂门，以前觉得很方便，现在觉得太不安全了。

9月1日，记者再次来到事故现场，几乎闻不到刺激性气味。门口地上遗有一副带着些许血渍的橡胶手套，犹如在提醒着企业：安全生产，警钟长鸣。

液氨泄漏如何处置 液氨，是一种有强烈刺激性气味的无色液体，是一种重要的化工原料，可起杀菌和降温制冷作用。由于液氨具有腐蚀性且容易挥发，所以其化学事故的发生率较高。当液氨大量泄漏时，相关负责人员应及时疏散场所内未防护人员，并向上风向转移。场所内严禁一切火源，禁止接触或跨越泄漏的液氨。在保证安全的情况下，要堵漏或翻转泄漏容器以避免液氨继续漏出。防止泄漏物进入水体、下水道、地下室或密闭性空间。

专家提醒：液氨在空气中吸收大量热，温度急剧降低，极易对人体造成伤害。如遇液氨泄漏，逃生时应用毛巾捂住口鼻，以较低姿势弯腰从侧风、上风向撤离，氨气中毒人员严禁饮水，但可以饮用较浓的食醋。