标准化病人培训病历产科由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“产科病历书写规范”。
标准化病人培训病历
编写者姓名：宫玉凤
职称：主治医师 单位： 牡丹江医学院第二附属医院 科室：妇产科
一、病例名称：前置胎盘。
二、病例简介：孕妇王晶，女性，28岁，无痛性阴道流血3小时
生命体征：体温37.0度，呼吸20次/分，脉搏88次/分，血压100/60毫米汞柱
三、检查者任务 1进行重点问诊
2向患者索取妇科检查资料。3与病人讨论初步诊断。4离开检查室后完成相应答案。
四、病历：标准化病人培训剧本----发现无痛性阴道流血3小时
医生：你好，我是妇产科医生XX，现在来了解一下您的病情，希望您能配合一下。（检查者介绍自己姓名，检查者介绍自己职务职责检查者询问病人姓名）患者：好的。
医生：您叫什么名字？
患者：王晶 医生：多大岁数？
患者：28岁。医生：您哪里不舒服？
患者：大夫，我怀孕八个来月了，今天早上一起来就发现阴道流了很多血。
医生：你肚子痛吗？ 患者:不痛。
医生：流了多少血，什么颜色的，鲜红的还是暗红的？ 患者：流了挺多，床单都湿了一大片，鲜红的。医生：比平时月经还多吗，患者：跟月经最多的时候差不多吧。医生：平时月经规律吗，按月来吗？ 患者：挺准的。
医生：最后一次月经是什么时候，怀孕多少周？
患者：好像是****来的最后一次月经,多少周我也不知道，医生：（推算日期）哦，那应该是34周了。您按时产检了吗？上一次产前检查是什么时间做的。
患者：好长时间没查了，就二个来月的时间发现怀孕，后来四个月的时候做了一次彩超。
医生：在哪里做的产检呀，产检的时间有没有说过什么异常的。
患者：都说挺正常的。
医生：那从怀孕到现在有没有什么异常的吗？
患者：没有，就今天早上感觉流血了就起来。
医生；那这次阴道流血你感觉有什么诱因吗？ 患者：没什么诱因呀，一直都这样呀？。医生：有没有劳累，或是肚子受撞击？ 患者：没有，医生：近期有没有性生活？ 患者：怀孕以后一直没有，医生：怀孕前三个有什么不舒服吗？
患者：偶而有恶心，也没有像别人似的吐过。
医生：什么时候感觉到孩子动的？
患者；四个多月的时候，感觉动了就来做了个彩超。
医生：为了进一步确诊，还想问一下其它问题可以吗患者：可以医生：您月经多大年纪来的 患者：13岁 医生：每次来几天 患者：3天
医生：每次来月经肚子痛吗？ 患者：不痛。
医生：多大岁数结的婚 患者：去年结的，27呗 医生：这是第一次怀孕吗？
患者：嗯*，嗯，第一次，第一次怀孕。医生：以前得过什么病吗？ 患者：没有
医生：从来没有住过院，或是做过什么手术吗？
患者：没有
医生：没有过外伤，或是输过血吗？ 患者：没有。
医生：也没有过传染病，比如肝炎，结核什么的吗？ 医生：您爱人身体怎么样？ 患者：挺好的，没什么病，医生：父母身体怎么样，都多大年经了。
患者：母亲55岁好像有点血压高，自已吃点药，也没什么事。父亲57岁身体挺健康。
医生：家里还有兄弟姐妹吗？
患者：没有。
医生：亲族里有没有遗传性疾病或是家族性疾病吗？ 患者；没有
医生；整个孕期饮食、睡眠怎么样？ 患者：很好
医生；体重增加了多少 患者：长了20多斤了，医生：大小便都正常吗 患者：有点便秘。医生：您吸烟，喝酒吗 患者：不 医生：好，我想关于病情我们暂时说到这里，以上我询问的这些问题，都关系到您和胎儿的安全，希望您不要有所遗漏或是隐瞒。患者：哦。那医生，如果流过产会有什么影响吗？ 医生：流产的次数，或是时间是会对妊娠有一些影响的。患者：那如果我说了，您能为我保密吗？
医生：请您放心，在疾病许可的情况下，我会尽量替您保密的。患者：谢谢，我以前流过三次产，医生：哦，第一次流产距现在多长时间了？多大月份流的，怎么流的？
患者：三年前，也就一个来月的时候，做的药流。
医生：第二，第三次分别是什么时间，多大月份，怎么流的 ？ 患者：第二次也有二年多了，第三次就是第二次流完了，没来月经又发现怀上了，都是一个来月，都是人流的了。医生：哦，知道了
患者：哦，那请您别跟我爱人说行吗？
医生：好的，因为这个也并不是绝对的，可能还有其它病因的？ 患者：哦，那孩子现在没事吧。
医生：刚才已经为您听过胎心了，目前还很正常。但我们还需要做进一步的检查。
（我会尽量在胎儿安全的情况下为您延长孕周并促进胎儿成熟，但如果病情加重，或是胎儿有危险，要随时终止妊娠）
五、笔答卷
一.该病人的诊断，首先应考虑： A． 胎盘早剥 B． 妊娠合并宫颈疾病 C.前置胎盘（对的）D.早产临产
二.为明确诊断，简便有效的检查首先应选择： A.B超（对的）B.腹平片 C.MRI D.胃肠透视 E.阴道内诊
三假如阴道停止流血，你应如何处理： A.需急诊剖宫产分娩
B.住院观察，促胎肺成熟，监测胎心及阴道流血情况。C.止血药物治疗 D.给予引产，阴道分娩 E.回家观察
（对的）
