急性PE综述[推荐]_pe共混综述

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急性肺栓塞的外科治疗

背景：急性肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism, APE）是临床上常见的潜在致命的疾病。尽管肺栓塞是很多外科手术的一种并发症，当大部分此类疾病并非由手术引起，而且及发育其他严重疾病如充血性心力衰竭、脑血管意外、慢性肺部疾病、全身感染及癌症。统计表明，在美国PE的发病率很高，每年大约有60万例患者新发肺栓塞，其中直接导致5万人死亡，20万人死亡于PE有关，死亡率为20-35%[8，10],心脏停跳后心肺复苏的PE患者死亡率更高达65-75%[8]。在心血管疾病中，肺栓塞的发病率仅次于冠心病和高血压，居于第三位；其病死率，占全部疾病死亡原因的第三位，仅次于恶性肿瘤和心肌梗死，占住院死亡构成比15%以上。由于医生对该疾病缺少必要的警惕性和足够的认识，PE的误诊率和漏诊率很高，所有肺栓塞死亡的患者中，仅有1/3在死亡前得到正确的诊断，6.5%得到正确的治疗。尚未进行治疗的肺栓塞患者死亡率达30%，而及时接受现代治疗的患者死亡率仅有2.5%。在溶栓治疗大规模开展之前，血流动力学不稳定的急性大面积肺栓塞患者，一小时内的死亡率接近70%。近年来，随着新的诊断技术的应用，溶栓治疗、介入技术的普遍开展，此类患者的死亡率已经降至23-38%。

在我国，由于人口基数巨大，下肢深静脉血栓形成等血栓性疾病的发病率较高，且目前采取的抗凝强度往往不够，肺栓塞的绝对发病数远高于美国，因此肺栓塞的诊断和治疗倍受重视。

介入治疗：溶栓疗法已经广泛应用于急性肺栓塞的治疗，并取得了明显疗效，但是2个月内发生脑出血或行开颅术，10内动过大手术，伴有视网膜病变的重度高血压，活动性出血，未能控制的血液病，严重肝肾功能不全等有溶栓禁忌症的患者并不少见，从而给溶栓疗法增加了难度。早在1970年Taguchi报道经肺动脉抽吸栓子治疗PE，之后，Greanfild采用特制的导管设备经静脉行肺动脉取栓术。介入导管治疗包括：导管吸附取栓、导管直接裂解栓子和高速旋转导管碎栓术。

1． 抽吸式取栓导管：Cope报道采用Greanfild导管对2位PE病人行肺动脉栓子摘除术。该导管头端有一吸盘经体静脉、右心房、右心室、肺动脉附着栓子，立即负压吸引，牵引栓子进入较大鞘管，随导管拔除取出栓子。反复操作以尽可能多地摘除肺动脉内血栓。Timsit等报道应用应用抽吸式取栓导管行肺动脉栓子摘除术疗效良好，认为取栓时机在发病15天内，血流动力学损害48小时内为佳。早期采用的抽吸式取栓导管操作复杂，同时附壁的栓子及较大的栓子不易取出，目前已很少应用。最近应用PTCA技术，使用大内径导2． 管进行血栓吸引疗法已散见报道。其简便性和良好的疗效引起人们的关注。手动搅拌式碎栓导管：Brady 等报道用普通导管治疗3例PE病人（2例用Goodale Lubin导管，1例用猪尾导管），将导丝和导管穿过血栓至远端，再回抽至近端，如此反复操作破碎血栓，从而改善肺动脉血流。Heidenreich等在食道超声引导下用猪尾导管在主肺动脉内前后移动破碎血栓，血栓碎片随血流到达远端肺动脉分支，个别大的血栓可随导管回抽至右室。此技术可以迅速改善肺动脉血流，挽救患者生命。Schmitz-Rode 等报道改良型猪尾导管（Modified Pigtail Catheter）的肺血栓碎栓术是大有前途的疗法，已由动物实验转为临床应用，并取得了明显疗效。将肺动脉造影用的K-PA 6Fr猪尾导管弯曲外缘开一个卵圆形孔，置于左肺动脉或右肺动脉水平肺动脉干水平，导丝从卵圆形孔伸出通过手动调整，以30-150转/分转动猪尾导管进行肺血栓破碎，治疗后立即可以进行肺动脉造影，评价治疗效果。此外，目前已研制开发的碎栓吸引疗法尚有Rheolytic Thrombectomy Catheter,Amplatz Thrombectomy Device,Impeller-Basket Device等各种装置，但是这些装置的操作均非常繁琐，且对肺动脉这样的大血管疗效不满意，因此未被推广使用[田岛广之]。手动搅拌式碎栓导管操作简单，对肺血管损伤较小，可以在紧急情况下迅速破碎较大血栓，但是此类导管产生的血栓较大，引起远端肺动脉分支阻塞。另外，还有一些新的介入治疗的方法，如电解取栓术、负压吸引取栓术等。

3． 机械旋转式碎栓导管：80年代末，Kensey等首先报道一种自行设计的Kensey导管用于阻塞肺动脉再通。导管内有一根转动钢丝，与控制台上的直流电马达和变速器连接，可使导管远端头部旋转达10万转/分，导管内还有一个通道用于冲洗液体从旋转头部近端排出，在操作中起到冷却作用。优点：1.立即缓解肺动脉栓塞引起的临床症状和血流动力学恶化状况。此后，Bildsoe导管是将Kensey导管头端改良成为由高速扭转传动的钢丝驱动转子导管，Bildsoe导管增加吸引功能进一步演化为一种转子吸引导管。Gunther导管头端内径较大，转子和安有刀片的垫片在旋转时产生吸引作用。Oramer报道一种环吸引导管，能旋转亦具有吸引功能。研究发现Kensey导管在粉碎大血栓中效果最好，由于转子在高速旋转时，头端局部液压减低，从而产生液体抽吸作用。机械旋转式碎栓导管可以使血栓破碎彻底，但是对肺动脉壁的损伤不易控制。Schmitz-Rode与Gunther报道一种新型机械碎栓导管，7F中空导管，4根螺旋形金属丝组成的可自行撑开的网置于导管头端，金属网自动撑开支撑肺动脉血管壁，叶片以100000次/分旋转，形成湍流产生吸引效应，拉回金属网，血栓被拉往旋转的叶片迅速粉碎，碎片被冲至远端。90.7%碎片直径

5． 经皮血管成形术（PTA）/支架疗法：对于上述疗法无效的患者，为了防止急性期后向慢性期血栓栓塞性肺动脉高压进展，应加用经皮血管成形术（PTA）/支架疗法[田岛广之]。Haskal等对一例溶栓治疗和导管碎栓失败的患者，应用Wallstent支架，置于血栓的近端和远端，导管气囊撑开支架，使闭塞的肺动脉再通，迅速降低肺动脉压，保证远端肺组织灌注，改善临床症状。经皮血管成形术（PTA）/支架术可用于治疗大动脉炎引起的狭窄性疾病，但主要用于动脉分支狭窄的治疗，肺动脉栓塞的介入治疗仍处于探索阶段。

急性肺栓塞的介入治疗安全性高，技术难度不大，是一种有效的方法，有这广阔的研究和应用前景。

经皮心肺支持（Percutaneous Cardiopulmary Support, PCPS）下[9]。急诊肺动脉血栓切除术。常温，非停跳（Beating Heart）。主肺动脉根部阻断，血流经泵吸引，从肺流经肝素化管道，储存与回流罐，然后立即返回静脉系统，形成闭合环路。添加适量肝素，保持凝血时间大于300秒。在急性大面积肺栓塞的治疗中，PCPS是有效的术前、术中和术后的支持手段。

下腔静脉干扰性手术：适用于肝素治疗禁忌、复发性血栓、用肝素治疗效果不好者。下腔静脉结扎术：适应证包括：抗凝治疗禁忌的患者，虽然经足够抗凝治疗后复发的PE、多发性小PE导致慢性肺功能不全、肺动脉高压、一些有脓毒性栓子经抗生素及抗凝剂难以治疗以及肺动脉血栓切除后的患者。手术入路可经右腰肋部切口在腹膜外显露下腔静4． 脉，或经腹部正中、旁正中、右肋下切口，经腹腔显露下腔静脉。在肾静脉入口下方结扎下腔静脉。下腔静脉结扎术可以预防复发和致死性的肺栓塞，但是亦有报道显示下腔静脉结扎术后，仍有20%患者可以通过侧枝循环再次发生肺栓塞。因为治疗的目的不是针对血栓栓塞的过程，此类手术只能被视为辅助治疗手段。Piccone等报告表明下腔静脉阻断后的并发症和死亡率均较高。

下腔静脉滤器：放置下腔静脉滤器的适应证：对治疗有抵抗的再发病例，抗凝疗法禁忌症，大量游离血栓或溶栓疗法无效的复发患者。下腔静脉滤器可于局麻下通过经皮穿刺借助外套管沿颈静脉或股静脉达到相应位置。原则上置于下腔静脉肾静脉开口的下方。自从1972年Greenfield滤网发明以来，在美国已经植入7万例以上，多数报道死亡率小于1%，再发性血栓少于5%，术后腔静脉通常滤为92-95%。Greenfild和Becker分别总结了2种和7种下腔静脉滤网（Greenfild滤网，Titanium Greenfild滤网,Simon-Nitinol滤网,鸟巢滤网，LGM或Venatech滤网,Amplatz滤网和Gunther滤网）的临床适应证、安全性和有效性，结果显示，滤网安置后PE复发率极低，手术死亡率为0.16%，下腔静脉滤器技术比其它下腔静脉干扰性手术操作简单，损伤小，但是容易发生下肢水肿、复发性血栓性静脉炎、复发性血栓症，可能导致严重的并发症。由于长期安全性尚未确定，因此不主张预防性放置下腔静脉滤器。当大面积肺栓塞的急性阶段，在下腔静脉进行任何操作均有可能减少静脉回流，故被认为是有害的和禁忌的，因此尽量少用下腔静脉干扰性手术，而用抗凝治疗。近年来，临时滤器正在进行大规模的研制和开发[田岛广之]。Cope等报道将鸟巢滤网经颈静脉安置在下腔静脉，同时应用尿激酶溶栓，当6小时溶栓完成后将临时滤器撤出。这种临时滤器可以克服永久下腔静脉滤器的缺点：滤网移位，血管壁穿孔，血栓阻塞导致髂、股静脉进一步栓塞。

肺动脉栓子切除术：肺栓塞最初的治疗方法是外科手术。1908年Trendelenburg首次完成了肺动脉栓子切除术，3例病人最常存活37小时。1924年他的学生Kirshner成功地进行了栓子切除术，术后患者长期存活。1951年综述了行Trendelenburg手术的22例急性肺栓塞患者，由于术前、术后的缺氧，大多数患者出现脑损伤，其中只有3例长期生存，说明没有体外循环保护下实施肺动脉栓子切除术死亡率极高。1961年Alliso在全身低温（20℃）条件下暂短停循环，阻断上、下腔静脉，切开肺动脉，成功取出栓子，因为低温保护大脑和心脏，患者恢复良好。同年，Sharp首次在心肺转流下完成肺动脉栓子切除术，Cooley也进行了相似的手术，因为机体在手术过程中得到持续的氧供，手术较为安全，从此这一技术被普遍应用。

临床上只有少数（约5%）的PE患者由于病情紧迫、呼吸循环难以维持需作紧急手术处理。未出现休克的PE患者行肺动脉栓子切除术的死亡率为17%，而出现休克状态患者手术死亡率高达42%，因此把握手术时机尤为重要。

手术适应证至今仍有争议，多数学者认为经肺扫描和肺动脉造影证实的大块肺栓塞（大于肺血管床的75%），经最大限度地抢救后，仍有持续性顽固性低血压者，经溶栓治疗无效超过1小时，或对溶栓治疗禁忌者，应及时在体外循环下从肺动脉中将大量栓子取出。但是也有部分作者认为，立即经全身肝素治疗，应用血管活性药物，保持水电解质平衡，上述患者症状缓解，动脉压维持在60-80mmHg，特别是肾和脑功能良好，不需要手术治疗。在行肺动脉栓子切除术前，进行肺动脉造影可以明确肺动脉栓塞的部位和范围，评估手术的可行性，是手术成功的保证。

手术方法：病人取仰卧位，全麻后，胸骨正中切口，切开心包，常规建立体外循环，置肺动脉和左房两根引流管。并行循环降温过程中，充分游离上腔静脉至无名静脉，保留奇静脉，以便牵拉暴露肺动脉，在心包内肺门处游离病侧肺动脉，升主动脉组断后，冷晶体停跳液关注，心肌表面冰盐水降温，停循环后，根据肺动脉造影所见及术中触诊决定切口部位，切开肺动脉主干，用环钳或胆石钳从左右肺动脉及其主要分支取出栓子，然后用Forgarty导管插入肺动脉分支取出小的栓子，最后用生理盐水反复冲洗双侧肺动脉各分支，同时用手轻压肺脏，迫使外周栓子挤向中心动脉，以便吸出。缝合肺动脉切口，逐步停止体外心肺转流。当有严重的心血管功能衰竭时，手术开始前为了紧急复苏，有必要经股动-静脉插管，实施部分体外循环。必要时阻断下腔静脉，主动脉不阻断，心脏不停跳，在3分钟内（安全时限）取尽肺动脉血栓。经肺扫描和肺动脉造影证实栓子主要在一侧肺动脉，也可以在维持对侧呼吸功能的同时，不经过体外循环行肺动脉栓子切除术。

术后处理：为了防止肺再灌注损伤，呼吸机辅助通气至少12小时，辅以呼气末加压减少肺泡渗出，在维持血氧分压正常的情况下，尽量降低氧浓度，减少氧自由基的产生。持续泵入多巴胺、多巴酚丁胺和前列腺素E1,加强利尿，手术后皮下注射肝素，拔管后口服华法令。

急性肺栓塞是致命的疾病，需要积极的治疗，但是国内外至今还没有治疗的标准。开胸肺动脉血栓切除术是治疗急性肺栓塞的重要手段。体外循环辅助下膜肺氧和常常用于治疗那些大面积肺栓塞危及生命的患者。急性肺致死性第二次栓塞发生率为18%肺血栓切除术后死亡的高位因素是心肺复苏史（P=0.001），术后不活动，超重和伴随心肺疾病[10]。肺动脉栓子切除术通常用于所有其它治疗失败的病例，手术死亡率接近40%。

Mayo医疗中心1665例未经治疗的PE患者中，二次栓塞发生率为30%，而致死性第二次栓塞发生率为18%；Coon 等报道639例单个PE经抗凝治疗，复发致死性肺栓塞发生率为1.3%，低于外科预防栓塞复发的大多数手术的风险性。所以外科治疗仅针对那些对抗凝治疗无效或对抗凝治疗禁忌的患者。

目前，外科肺动脉切开取栓术死亡率为11.6%，Kiney等报道手术死亡率为23%,Meyer等为37.5%,Gulba等为23%。Schmid等根据病人情况分为3组，术前未行心肺复苏组手术死亡率为36%，心外按压和人工呼吸组手术死亡率为60%，心肺复苏失败组手术死亡率为45%。主要死因为：神经系统损害、心源性休克、肺出血、感染及血栓复发。