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《金匮要略》中痹症辨证论治的特点
摘要：《金匮要略》在《内经》的基础上对痹症进行辨病辨证分析和方药论治，在病因病机上提出“外因重湿邪”、“内因重视肝脾肾”的观点，在治则上强调“其在皮者，汗而发之”，“但当利其小便”，“阳气大虚，当先固阳”，对正确领会仲景六经辨证论治体系和脏腑辨证论治体系有很大的帮助。
关键词：痹症；湿邪；辨证论治；方药
正文：对痹症的论述，首见于《黄帝内经》，“风寒湿三气杂至，合而为痹”，《内经》从病因出发，给痹症下了一个明确的定义，后世医家多宗其说。张仲景在其基础上，作了更为全面而深入的阐发，在《金匮要略》中分别在《痉湿·病脉证治第二》、《中风历节病脉证并治第五》和《血痹虚劳病脉证并治第六》等篇章对痹症进行辨病辨证分析和方药论治，为后世治疗痹症提供了切实有效的治疗方法。细品《金匮要略》中对痹症的论述，我们可以看到张仲景所提出的“湿痹”、“风湿”、“历节”等病皆可归属于广义的痹症，在治疗上也蕴含着仲景独特的辨证思路。病因病机
1.1 外因重湿邪
何谓“痹”？《说文解字》：“痹，湿病也。”《汉书·艺文志》记载：《五脏六腑痹十二病方》三十卷，颜师古注曰“痹，风湿之病”。从以上所引可见，古人已经意识到“痹”乃伤于湿也，所以《金匮要略》提出了“湿痹”这一病名。湿之所以成为致痹的关键因素，是因湿为阴邪，其性阴柔，重浊黏滞，并常与风寒杂合为患，缠绵难去。其致病或从外而袭，或自内而生。《痉湿·病脉证第二》曰：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹”，我们可以看出，此条所述湿痹之症唯独脉象“沉而细”与太阳病“脉浮”异，“沉而细”体现了湿性重着黏滞的特性，为寒水在下不能化气。在这里我们也可以看到，张仲景所谓“湿痹”，其实是寒湿之邪伤人一种临床表现，是外湿所引起的“痹”，印证了“风寒湿三气杂至，合而为痹”，它具有太阳病的发病特点，同时也有湿邪的病变特征，预示着在治疗上发汗、温阳、健脾、利湿诸法必不可少。同时，太阳寒水，发于外者为汗，壅阻皮毛之内即成湿。正如《金匮要略直解》中云：“汗亦湿类，或汗出当风而成风湿者，或劳伤汗出而入水中，皆成风湿病”[1]，说明外湿是形成历节病的重要条件之一。内湿多因素体湿盛之人，由于脾的运化功能不及，水湿失运凝聚而成。内外之湿虽然有别，但二者之间常常互为影响，互为因果。外湿困脾易滋生内湿，脾虚不运，水湿不化又易招致外湿。无论“外湿困脾”或“胃中素有湿热”都为痹症的发生准备了条件，突出了湿邪致痹理论。
1.2 内因重视肝脾肾
痹症虽以风寒湿三气杂至为致病的外在条件，然脏腑功能低下，正气虚衰则是本病的内在因素。《素问·百病始生篇》指出“风雨寒热不得虚，邪不能独伤
人，卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”。尤其肝、脾、肾三脏亏损，正气化源不足，风寒湿邪乘虚入侵，正邪相争，经络闭塞，气血不荣，是导致痹症发生的重要内因。所以，仲景在其关于痹症内因的论述中，尤其注重肝脾肾。历节病发生的先决条件就是“肝肾先虚”，《金匮要略心典》故曰：“历节者，盖非肝肾先虚，则虽得水气，未必便入筋骨”[2]。从以上条文可以看出，由于肝脾肾的功能低下，造成气血亏虚，机体失养，抵抗能力下降，易招致风寒湿邪的侵袭，遂致历节疼痛。所以，脾肝肾的亏损是痹症发生发展的重要因素。治法方药
由于《金匮要略》是《伤寒杂病论》中论述杂病的一部分内容，伤寒病的辨证思路在《金匮要略》中得到了延伸。前文已述条文“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹”揭示了痹症与伤寒病在发病特点关系密切，如曹颖甫所云：“湿家之病，起于太阳寒水”[3]，所以在湿痹的治疗上，伤寒病的辨证立法思路同样受用。在治疗中，仲景重驱邪而轻滋补，体现了表里同病，当先解表祛邪的原则。
2.1 其在皮者 汗而发之
《素问·玉机真藏论》云：“是故风者百病之长也，今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发也”，太阳病，邪气在表，轻者用桂枝汤，重者用麻黄汤，立法都是“发汗”。痹证初期以感受风寒湿之邪为主，风寒湿为六淫之邪，“故其感人，亦如风寒之先在太阳”，邪气在表，法当从汗而解。故仲景在麻黄加术汤、麻杏薏甘汤、桂枝附子汤、甘草附子汤等方中，用麻黄或桂枝或生姜等宣表发汗之品，其目的就是通过发汗来宣散外邪。对于发汗，仲景一贯主张发微汗，忌大汗，《伤寒论》在桂枝汤的煎服法中强调：“遍身，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”，对于伤寒病，忌大汗是有亡阳之虑，所以在葛根汤、麻黄汤甚至大青龙汤的煎服法中都指出“取微汗”。针对湿痹的治疗，张仲景同样提出“若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”，清代医家程林指出此为“治湿大汗之严律”[1]，风为阳邪，其性轻浮，主疏泄而易表散，湿为阴邪，性重滞黏腻，难以骤除，用大汗的方法，汗出过多，风气虽去而湿邪犹存，不仅湿邪不去，汗多又有亡阳之险，所以不愈。若汗法适度，微微汗出，阳气鼓动，营卫畅行，则风湿俱去，“湿邪自无地可容矣”。
2.2 但当利其小便
《痉湿·病脉证第二》曰：“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便”，明确提出了治湿用利小便法。只有通利小便，通达阳气，祛除湿邪，湿痹才可愈。我们不能把“利小便”理解成一味使用利尿剂，利小便的目的是“通阳”，在于恢复人体的气化功能，如肺气的宣发和肃降，脾气的运化与转输，肾气的温煦与蒸腾等，只有水液代谢恢复正常，湿邪方无停滞之处。仲景用麻杏薏甘汤治
疗风湿一身尽疼，发热，日晡所剧之实证；用防己黄芪汤治疗风湿脉浮身重，汗出恶风之虚证；用甘草附子汤治疗风湿骨节疼痛，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，小便不利，恶风不欲去衣之寒证；对现代中医临床仍有现实的指导意义。
2.3 阳气大虚 当先固阳
伤寒病以寒邪伤人阳气为主要发病特点。“阳气者，精则养神，柔则养筋”，阳气是人体维持正常生命活动的根本，在人体阳气亏虚时，仲景处处以固护人体阳气为本，否则“阳气破散，阴气乃消”，故仲景在治疗太阳病中有桂枝加附子汤法，有桂枝去芍药加附子汤法，甚者到少阴病有四逆汤法，有茯苓四逆汤法，有干姜附子汤法。《金匮要略》在治疗痹症中，针对人体阳气盛衰，有发汗利湿与温阳化湿之分，如桂枝附子汤治疗风湿表阳虚而风气偏盛，白术附子汤治疗风湿表阳虚而湿气偏盛，甘草附子汤治疗表里阳气俱虚且风湿两盛。但如果阳气不甚虚而阴寒独盛之寒湿历节，张仲景有乌头汤法，用乌头大辛大热散寒止痛，截断寒胜亡阳之路。
综上所述，张仲景对痹症治疗是伤寒杂病治疗方法中的一个类别，其中隐含了伤寒病辨证论治特点，对我们学习《伤寒论》及《金匮要略》，正确领会仲景六经辨证论治体系和脏腑辨证论治体系有很大的帮助。
参考文献:
[ 1 ] 苏宝刚.金匮要略讲义[ M ].北京：学苑出版社，1995：27，29.[ 2 ] 于伯海.伤寒金匮温病名著集成[ M ].北京：华夏出版社，1997：514.[ 3 ] 曹颖甫.金匮发微[ M ].北京，学苑出版社，2008：21.
