护理文书书写规范及管理规定（推荐）由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“护理文书书写管理办法”。
大港中医医院护理文书书写规范及管理规定
基本原则与要求
一、基本原则
1.符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求；
2.符合临床基本的诊疗护理常规和规范；
3.有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；
4.做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料；
5.融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平；
6.规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生；
7、体现中医特色和辩证施护。
8、护理文书书写参照天津市护理质控中心《临床护理管理质量标准执行手册》制定，如有与其不符之处以 《临床护理管理质量标准执行手册》为准。
二、书写要求
1.护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。
2.护理文书一律使用红、蓝黑墨水或碳素墨水书写。
3.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
4.护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5.护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。
6.因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。
7.日期用公历年，时间用北京时间记录（如：日期2007.6.17，时间上午8.00 ,下午16.00,24小时制）。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位（米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 公斤kg 克g 毫克mg 微克ug）。
三、护理文书书写规范
各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁，均应填明年、月、日。签名要写全名，字体必须端正清楚、容易辨认。
一、体温单
1、眉栏用蓝笔填写下列各项：
（1）姓名；（2）科别；（3）病区；（4）床号；（5）住院号；（6）住院日期；（7）日期（每张体温单的第一日应写明年月）。
2、在42～40°横线之间，用红笔记录下列各项：
（1）入院时间；
（2）手术（不写名称）；
（3）转科（注明科别）；
（4）分娩时间；
（5）出院；
（6）死亡时间（时间一律用中文书写×时×分）；与临时医嘱时间应一致。
（7）体温拒试应写“拒试”。
3、自呼吸记录栏记录以下各项，用红笔记录，阿拉伯数字免记计量单位。呼吸次数：相邻的两次呼吸应上下错开记录。
4、大便次数：每隔24小时填写前一日的大便次数，如无大便记“O”；如系灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写E，加3/E表示灌肠后大便3次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；1 2/E表示自解一次，灌肠后解2次；*/E表示清洁灌肠后大便多次。人工肛门、大便失禁者写“*”。
5、24小时总入量、总出量分别填写在相应栏内，不写计量单位。
6、体重：以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，首次应按实际记录”轮椅或平车”以后此格记录“卧床”。
7、血压：单位为mmHg,如120/80。需每日两次测量血压均记录在体温单上，病情危重需随时测量的其他记录与护理记录单上。
8、体温：按实际测量读数记录，不得折算。
（1）、口内温度以蓝点表示“●”。
（2）、直肠温度以蓝圈表示“○”
（3）、腋下温度以蓝叉表示“×”
（4）、物理降温如温水或乙醇擦浴、大动脉冰敷后的体温，以红圈表示，并用红色虚线与物理降温前的体温相连，下一次体温亦应与物理降温前体温相连。
（5）、任何异常的高或低体温，应重复测量，待肯定无误后记入，并须立即报告护士长或医师，体温＜35°，则于34～35°横线之间用蓝笔写“不升”两字，曲线断开不连。患者外出因故未测体温，前后两次体温断开不连。
9、脉搏：
（1）、脉率以红点表示。
（2）、心率以红圈表示。
（3）、若需记录脉搏短绌图表，则于心率与脉率之间以蓝笔涂满。
（4）、脉搏与体温重迭于一点时，先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。
二、医嘱单
（一）凡需改变医嘱，均需停止原医嘱，另开新医嘱。
（二）有关患者饮食、治疗、护理及各种特殊检查等，均须有医嘱方可执行。所有医嘱均由医师直接电脑录入，仅于紧急情况下可先做后补，并应及时督促医生补记医嘱。
（三）医嘱必须准确正规，如有错误，不准随意涂改，可用红笔在原医嘱上写“作废”，并由医师签全名。长期医嘱一般宜在上午10：00—10：30前开出，特殊情况例外。
医嘱内容：医嘱时间（×时×分）、患者床号、姓名、常规护理、饮食、药物、剂量和用法，其他治疗；手术前医嘱应写明手术时间、麻醉种类、手术名称、麻醉前用药等，医师签名。
（四）临时医嘱（有效期不超过24小时的医嘱）开出后必须尽快执行；执行后，写上执行时间，签全名。
（五）长期医嘱（有效期超过24小时的医嘱）。
（六）每班护士必须校对医嘱，校对后签名。每周应进行总查对一次，护士长每周参加一次医嘱核对。
（七）医嘱及执行治疗时间的写法，以24小时计，如上午7时写作7.00，中午12时写作12.00，下午3点写作15.00。
（八）书写医嘱用拉丁文缩写词或中文，每日3次写为tid或3/日，每4小时1次写成q4h或1/4小时，每晚一次写为qn或1/晚。
三、病室交班报告本
各班交接班前填写病室交班报告并签名；日班用蓝笔书写，夜班用红笔书写。
（一）要完整填写眉栏各空白项目，无入院者写“O”或空缺，不能写“/”。
（二）按床号顺序报告下列情况的患者：
1、减员：出院、转院及转科（应交待转出原因及去向）、死亡（应扼要交待病情变化及抢救经过，呼吸、心跳停止时间）。
2、增员：入院、转入（注明由何科转来）。
3、今日重点：手术、分娩、重危、有异常情况或病情突变的患者。
4、预备工作交代：预手术、预检查、留取检验标本如抽血等。
5、入院、转入、转出、手术、分娩、病危者，应在姓名项下以红笔注明。
（三）报告内容：
1、新入院患者，应报告体温、脉博、入院时间、主诉。病情、曾行过何种治疗、目前的病情，入院后做何种处理，并交代下班须观察及注意的事项。
2、危重患者要交代神志、意识、重要病情变化，所用治疗方法、护理措施、效果、反应等。
3、预手术，预检查、待行的特殊治疗，应注明注意事项，术前用药及准备情况。
4、患者的思想情绪、心理状态及夜间睡眠情况。
四、入院护理评估单书写要求
入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录。
1．入院患者护理评估应由护士在患者入院4小时内完成。遇急诊、抢救等特殊情况不能及时评估时，须在24小
时内完成，入院评估单要突出中医特色。
2．表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容，如专科护理情况、特殊需求等，应在其他栏内加以描述。
五、危重患者护理记录书写要求
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录。
内容包括楣栏、生命体征、出入水量等病情观察、辩证护理措施、效果及护士签名。
1．楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。
2．时间记录方式为“年—月—日”，时间具体到分钟。与医嘱时间一致。首次记录和跨年的第一次记录应写“年—月—日”。
3．记录内容：①体温单位为“℃”。②脉搏单位为“次/分”。③呼吸的单位为“次/分”。④血压单位用“mmHg”。⑤神志记录为：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。⑥瞳孔的观察包括大小和对光反射，⑦入量包括：输液、输血、饮食含水量及饮水量等，如为输液应注明液体加入药物后的总量。⑧出量包括：大便、小便、呕吐量、咳痰量，各种引流量等，同时应观察其颜色及性质并记录。⑨卧位：可填写“左”、“右”、“平卧”、“半卧”、“坐位”等。⑩皮肤记录可用：完好、破损、压疮等，后两项应记录部位、范围、深度、局部处理及效果。
4．详细记录生命体征、病情变化、护理措施及效果，医嘱“病危”的患者至少每4小时记录1次，病情变化随时记录；医嘱“病重”的患者至少每一天记录1次，病情发生变化时随时记录。
5．记录应体现专科护理特点。应客观记录24小时内病情的动态变化，护理措施和效果。
6．出入量总结：“日间小结”为7:00-17:00的出入水量，24小时总出入量为7:00至次日7:00的出入量。
7．因故停止或更换液体时，护士应在记录出入量相应栏内注明丢弃量。
8．每次记录均需签名，一次记录多行时在最后一行签名。
9．危重病人的抢救应与医生积极配合，协调一致，记录及时、准确、客观、真实。
滨海新区大港中医医院
2012年10月
