社区养老服务调研问卷(修改)由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“社区养老调查问卷”。
编号：＿＿＿
1、请问您的性别：
A 男B 女
2、请问您的年龄：
A 40—50B 51—60C 61—70D 70—80E 80以上
3、您目前的婚姻状况是：
A 有老伴B 老伴已过世C 离异D 无婚姻经历
4、您现在的居住情况是：
A 自己单住B 夫妻同住C 和子女或成年孙辈一起住
D 和未成年孙辈一起住E 其他＿＿＿
5、您现在的日常起居生活主要由谁来照顾？【可多选】
A 自己B 老伴C 儿女子孙或其他亲属
D 保姆/钟点工E 邻里帮助F 其他＿＿＿
6、您现在是否有医疗保险？
A 有，农村医疗保险B 有，城镇医疗保险C 有，其他商业医疗保险D 没有
7、当前您的生活经济来源主要是？【可多选】
A 退休金（养老保险金）B 股份红利或房屋租金等C 子女赡养D 老伴供养 E 低保F 自己劳动所得G 政府有关福利补助H 其他＿＿＿
8、您觉得自己目前的身体健康状况怎么样？
A 较差，完全需要别人照顾B 一般，有些事情需要别人照顾
C 较好，一般不需要别人照顾D 很好，还可以照顾别人
9、您感觉自己现在每天的精神状态怎么样？
A 每天都很充实，感觉老年生活很幸福B 虽然衣食无忧，但无事可做，常感寂寞无聊
C 人老体衰，烦心事多，感觉生活没什么意义D 其他＿＿＿
10、您现在更倾向于哪一种养老方式？
A 家庭养老（主要由家庭成员提供日常照料）B 机构养老（老年公寓、敬老院等）
C 社区居家养老（居住在家里，社区可以提供生活照料、家政服务、医疗保健等服务）
D 其他＿＿＿
11、您所在的社区为老年人提供以下志愿者服务？【可多选】
A 做饭B 洗衣物C 打扫卫生D 护理E 洗澡F 陪送看病G 购物
H聊天、谈心、读书（报）I 其他＿＿＿J 目前没有
12、请问您对当前所在社区为老年人提供的养老服务项目满意吗？
A 满意B 说不清楚C 不满意
13、您认为在社区中需要提供社区养老志愿者服务吗？
A 需要B 不需要C 无所谓
14、您感觉您在平时生活中需要哪些养老志愿者服务项目？【可多选】
A 生活照料（诸如洗衣做饭、打扫卫生、买菜购物、洗澡穿衣、陪同外出等）B 医疗保健
C 日托服务（如日托站等）D 紧急救助E 休闲娱乐活动F 老年人学习培训 G 参与社会活动H 心理护理（聊天解闷，心理开导等）J 身体锻炼
K 其他＿＿＿L 无
15、如果您所在的社区要建立一支社区养老志愿者服务队伍，您认为人员配比应该如何？
A 全部由大学生志愿者组成B 全部由老年人志愿者组成C 以大学生志愿者为主，老年人志愿者为辅D 以老年人志愿者为主，以大学生志愿者为辅
16、您认为社区养老志愿者合适的上门服务时间为多少？
A 每周上门服务40小时B 每周上门服务10至15小时
C 每周上门服务5小时D 视服务需要而定
17、您对社区养老服务方面还有什么意见和建议？
18、您如何评价现在社区养老机制？
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问卷到此结束，再次感谢您的配合与合作，祝您身体健康，生活愉快！
